Preguntas frecuentes

Preguntas sobre Aetna Better Health Premier Plan MMAI

Aetna Better Health Premier Plan MMAI lo ayudará en la gestión de la atención de los miembros, lo que puede aumentar las consultas al PCP, los programas de control de casos y enfermedades, y ayudará a evitar servicios y visitas a la sala de emergencias innecesarios.

Aetna Better Health Premier Plan MMAI considera que el hogar médico centrado en el paciente es el modelo principal para la prestación eficaz y eficiente de atención primaria integral a los inscritos al Programa de atención integrada. Los hogares médicos tienen el potencial de impactar de manera positiva en el estado de salud de nuestros inscritos a través de lo siguiente:

  • La designación de un proveedor personal de cuidado primario.
  • Una orientación que tiene en cuenta todos los aspectos de la persona.
  • El uso de la medicina basada en la evidencia y de la tecnología de la información para la salud.
  • La integración o coordinación de la atención teniendo en cuenta las enfermedades, los proveedores y los ámbitos de las personas inscritas.

Se han desarrollado hogares médicos con muchos recursos a partir de que aumentó nuestra colaboración con los proveedores, dada la naturaleza de desarrollo del concepto y de la forma en que se llevan adelante los hogares médicos a nivel nacional. El primer paso para establecer una red de hogares médicos será realizar una encuesta en los consultorios de los proveedores para determinar cuáles poseen las características clave de un hogar médico o PCP. Se enviará más información a la red en caso de que el estado otorgue un contrato.

Aetna Better Health Premier Plan MMAI está totalmente comprometido a brindar servicios a los segmentos más vulnerables de la población. De hecho, nuestra misión es precisamente esa. Estamos entusiasmados con la oportunidad de asociarnos con el estado y los proveedores en Illinois para ofrecer un programa que satisfará las necesidades de los adultos con discapacidades y los adultos mayores elegibles para el Programa de atención integrada.

Específicamente, ofrecemos programas que lo ayudarán a trabajar con los beneficiarios de Medicaid de una manera más eficaz. Los servicios incluyen respaldo para coordinar mejor la atención de pacientes y herramientas de creación de perfiles para permitirle identificar y manejar mejor a miembros de alto riesgo; además, estas permiten el acceso simplificado a programas de control de enfermedades y de otros tipos.

La infraestructura que destinamos a este programa y nuestro compromiso con él son a largo plazo.

Nuestro objetivo es desarrollar la mejor red de proveedores posible.

Aetna Better Health Premier Plan MMAI está comprometido a trabajar con los proveedores para mejorar los resultados clínicos de la población de Medicaid. Tenemos más de 30 años de experiencia, capacidad comprobada en la atención de adultos mayores, de personas con problemas auditivos y de la vista y de personas con discapacidades, y experiencia en la implementación de programas de Medicaid que satisfacen las necesidades de los miembros y los proveedores.

Ofreceremos servicios adaptados y personalizados para cubrir las necesidades del Programa de atención integrada de Medicaid del estado y sus necesidades como proveedor participante de nuestra red.

Aetna tiene una amplia experiencia en la implementación de planes de Medicaid en todo el país. Nuestros equipos y sistemas operan en 16 estados y ofrecen servicio a casi dos millones de beneficiarios de Medicaid.

La escala de honorarios de Aetna Better Health Premier Plan MMAI compite con el mercado y refleja las tarifas de Medicaid.

Los proveedores que tengan contrato con Aetna Better Health Premier Plan MMAI recibirán un manual para proveedores en donde se describen las políticas y los procedimientos de presentación de reclamos. El manual para proveedores y otra información estarán disponibles en línea y a través de un portal específico para proveedores.

Puede llamar al departamento de Servicios para proveedores al 1-866-600-2139.

Si ya es proveedor comercial de Aetna, no necesita acreditación complementaria.

Si actualmente no cuenta con acreditación de Aetna, debe suscribirse en el CAQH (Council for Affordable Quality Healthcare, Consejo para Cuidados de Salud de Calidad Asequibles) e informarnos su número del CAQH. El proceso de acreditación se llevará a cabo por medio del servicio en línea del CAQH.

Completar, firmar y devolver el formulario de solicitud del proveedor y el contrato es el primer paso para convertirse en un proveedor de la red de Aetna Better Health Premier Plan MMAI. El proveedor o la persona con autoridad para firmar deben firmar y fechar el contrato. Aetna Better Health completará la fecha de vigencia del contrato.

Asegúrese de completar cada punto del contrato y preste especial atención a la lista de verificación. En caso de que sean varios proveedores en su consultorio, solo debe adjuntar una hoja por separado con información sobre cada uno de ellos, incluida la especialidad, el número de Medicaid y el identificador nacional del proveedor (NPI), y los anexos de cada proveedor.

Esta información debe enviarse a:

Aetna Better Health Premier Plan MMAI
Attention: Servicios para proveedores
3200 Highland Ave., MC F661
Downers Grove, IL 60515

Una vez que haya completado la acreditación, Aetna Better Health Premier Plan MMAI completa la ejecución del contrato, el proveedor/oficina recibirá una copia final del contrato, una fecha de vigencia del contrato y un paquete de bienvenida.

Comuníquese con Servicios al Proveedor al 1-866-600-2139. Un representante lo ayudará.

Servicios médicos
A fin de solicitar autorización para continuar prestando servicios médicamente necesarios, los proveedores deben llamar al Departamento de Autorizaciones Previas al 1-866-600-2139 . También pueden usar el portal de Internet seguro o el formulario de autorización previa para solicitar la aprobación por fax, al número gratuito 1-855-320-8445.

Farmacia
Para medicamentos que no figuran en el formulario o medicamentos que están en el formulario pero que están sujetos a ciertos límites (autorización previa, tratamiento escalonado, límites de cantidad), los proveedores deben enviar por fax el formulario de solicitud de autorización previa de farmacia correcto y los registros médicos que respalden la continuación o el uso del medicamento al 1-855-684-5250. Tenga en cuenta que hay formularios de solicitud de autorización previa de farmacia designados que son diferentes del formulario de autorización previa médica. Si no usa el formulario correcto, su solicitud puede demorar.

Un administrador de casos puede llamarlo para obtener información específica sobre las necesidades de atención médica de los miembros (es decir, medicamentos recetados, información sobre servicios, etc.). Un formulario de transición de atención también está disponible en línea. Aetna Better Health Premier Plan MMAI también puede solicitar registros médicos.

Aetna Better Health Premier Plan MMAI invita a sus proveedores a enviar reclamaciones electrónicamente a través de Change Healthcare. Use el siguiente número de identificación de proveedor para enviar reclamaciones a Aetna Better Health Premier Plan MMAI: 26337 para los formularios CMS 1500 y UB 04.

Comuníquese con un representante de Servicios al Proveedor para obtener más información sobre la facturación electrónica.

También puede enviar copias impresas de los reclamos o reenviar el reclamo a la siguiente dirección:

Aetna Better Health Premier Plan MMAI
Claims and Resubmissions
P.O. Box 66545
Phoenix, AZ 85082

Cuando se reenvíe un reclamo, debe incluirse la aclaración “Resubmission” (Reclamo ya presentado) en el sobre.

Los proveedores pueden revisar el estado de un reclamo por medio de nuestro portal de Internet seguro o si llaman al Departamento de Investigación de Reclamos al 1-866-600-2139.

Comuníquese con el número gratuito de Servicios al Proveedor al 1-866-600-2139.

Preguntas sobre los miembros de Aetna Better Health Premier Plan MMAI

Plan de salud de Medicare y Medicaid Premier Plan
para personas con doble elegibilidad. Las personas con doble elegibilidad reúnen los requisitos para Medicare y Medicaid. Nuestros miembros deben vivir en uno de estos condados: Cook, DuPage, Kane, Kankakee y Will.

* A partir del 7/1/2021, nuestra área de servicio se expandirá e incluirá a los siguientes condados de Illinois:

Condados de la Región 1, noroeste: Boone, Bureau, Carroll, DeKalb, Fulton, Henderson, Henry, Jo Daviess, Knox, LaSalle, Lee, Marshall, Mercer, Ogle, Peoria, Putnam, Rock Island, Stark, Stephenson, Tazewell, Warren, Whiteside, Winnebago, Woodford

Condados de la Región 2, central: Adams, Brown, Calhoun, Cass, Champaign, Christian, Clark, Coles, Cumberland, DeWitt, Douglas, Edgar, Ford, Greene, Hancock, Iroquois, Jersey, Livingston, Logan, Macon, Macoupin, Mason, McDonough, McLean, Menard, Montgomery, Morgan, Moultrie, Piatt, Pike, Sangamon, Schuyler, Scott, Shelby, Vermilion

Condados de la Región 3, sur: Alexander, Bond, Clay, Clinton, Crawford, Edwards, Effingham, Fayette, Franklin, Gallatin, Hamilton, Hardin, Jackson, Jasper, Jefferson, Johnson, Lawrence, Madison, Marion, Massac, Monroe, Perry, Pope, Pulaski, Randolph, Richland, Saline, St. Clair, Union, Wabash, Washington, Wayne, White, Williamson

Condado de la Región 4: Cook

Condados de la Región 5, suburbios: DuPage, Grundy, Kane, Kankakee, Kendall, Lake, McHenry, Will

 

La cobertura de los miembros entra en vigencia el primer día del mes siguiente después de elegir Aetna Better Health® Premier Plan MMAI.

Antes de prestar servicios, los proveedores deben comprobar siempre la elegibilidad del miembro en la fecha del servicio. Para hacerlo, tienen distintas alternativas:

  • Llame al 1-866-600-2139  (durante las 24 horas/los 7 días de la semana) opción 1
  • A través del portal web seguro de Aetna Better Health® Premier Plan MMAI

Los proveedores también pueden continuar usando los métodos existentes de comprobación de elegibilidad para Medicaid establecidos por el estado de Illinois.

Los sistemas MEDI (Medical Electronic Data Interchange, intercambio electrónico de información médica) y REV (Recipient Eligibility Verification, comprobación de elegibilidad de miembros) están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana

La transición de miembros se define de la siguiente manera: La responsabilidad de Aetna Better Health® Premier Plan MMAI de transferir la atención de un miembro dentro o fuera de Aetna Better Health Premier Plan MMAI, o ayudar en la transición del miembro de un médico o proveedor a otro.

El propósito de la transición del miembro de Aetna Better Health Premier Plan MMAI es proporcionar un marco para ayudar al personal de Aetna Better Health Premier Plan MMAI a tomar las medidas adecuadas. El objetivo es que la atención del miembro continúe sin interrupciones ni demoras durante su transición hacia o desde Aetna Better Health Premier Plan MMAI o entre proveedores. Aetna Better Health Premier Plan MMAI mantiene una transición efectiva de las actividades de atención para monitorear y brindar un enfoque de atención continua y completa para brindar servicios de atención médica a los miembros de Aetna Better Health Premier Plan MMAI. Esto incluye a los miembros que actualmente están bajo tratamiento por afecciones de salud agudas y crónicas.

El cambio entrará en vigor inmediatamente después de la solicitud de un nuevo proveedor de cuidado primario (PCP).

Es responsabilidad del proveedor coordinar a los miembros desde el punto de vista médico, a fin de que cumplan con los planes de tratamiento y asistan a las citas programadas. Se debe evitar la transferencia a otro proveedor de miembros que no cumplan con las indicaciones médicas. Si un proveedor observa que un miembro no colabora, puede remitirlo al Departamento de Administración de Casos al 1-866-600-2139 para estimular su cooperación.

Todos los servicios médicamente necesarios, lo que incluye recetar los medicamentos requeridos hasta que se complete la transición al nuevo proveedor. Los registros médicos y la información necesaria sobre el miembro deben compartirse con el nuevo proveedor conforme a lo solicitado.

A partir de la fecha en que un miembro se vuelve efectivo por primera vez con Aetna Better Health® Premier Plan MMAI, el plan le proporcionará un suministro de transición de medicamentos para hasta 90 días. Este suministro de transición se aplicará a los medicamentos que no están en el formulario de Aetna Better Health Premier Plan MMAI o están en el formulario, pero están sujetos a autorización previa (PA) u a otros límites.

Cada vez que un miembro reciba un suministro de medicamentos de 30 días para el período de transición, se enviará una carta al miembro y al proveedor. Antes de que se termine el suministro de 90 días para el período de transición, les recomendamos a los proveedores que opten por un medicamento que forme parte del Formulario.

Para obtener información sobre si un especialista puede actuar como el PCP de un miembro, comuníquese con Servicios al Proveedor al 1-866-600-2139..