Quejas, decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D

Disputas de proveedores contratados
Aetna Better Health Premier Plan MMAI y nuestros proveedores contratados son responsables de resolver de manera oportuna cualquier disputa entre ambas partes. Las disputas se resolverán de acuerdo con los términos de nuestro acuerdo contractual y no habrá interrupciones ni interferencias en la prestación de servicios a los inscritos como resultado de estas disputas.

Aetna Better Health Premier Plan MMAI informará a los proveedores sobre el proceso de disputa del proveedor a través del Manual para proveedores y otros métodos, que incluyen boletines informativos, capacitación, orientación al proveedor, el sitio web y a través de un llamando del proveedor a su representante del Departamento de Servicios para Proveedores. Los representantes del Departamento de Servicios para Proveedores de Aetna Better Health Premier Plan MMAI están disponibles para discutir la insatisfacción de un proveedor con una decisión basada en esta política y las disposiciones contractuales, incluidas las disputas de reclamos. 

En el caso de una disputa de reclamo, el proveedor debe completar y enviar el Formulario de disputa de proveedores y cualquier documentación de respaldo adecuada al gerente del Departamento de Servicios para Proveedores de Aetna Better Health Premier Plan MMAI. El Formulario de disputa de proveedores está disponible en el sitio web de Aetna Better Health Premier Plan MMAI, mediante fax o correo. 

El gerente del Departamento de Servicios para Proveedores asigna el Formulario de disputa de proveedores a un representante del Departamento de Servicios para Proveedores para que lo investigue, analice y revise. Las disputas de reclamo se delegan al Departamento de Investigación de Reclamos para que las investigue, analice y revise. Aetna Better Health Premier Plan MMAI se comunicará con el proveedor mediante correo electrónico, fax, teléfono o por escrito sobre su decisión.

En caso de que el proveedor no esté satisfecho con la determinación de la disputa, se le notifica al proveedor que tiene la posibilidad de iniciar una queja. En la política del Sistema de quejas de Aetna Better Health Premier Plan MMAI, así como en el Manual para proveedores de Aetna Better Health Premier Plan MMAI, se incluye el proceso mediante el cual el proveedor puede presentar una queja.

Dispute Submission Walkthrough

Apelaciones de reclamo de proveedores no contratados
Si se rechaza el pago de un reclamo por un elemento o un servicio cubierto solo por Medicare o por Medicare y Medicaid, los proveedores no contratados tienen derecho a solicitar una apelación de reclamo de proveedores no contratados. Estas apelaciones de reclamo se deben presentar por escrito junto con un formulario de exención de responsabilidad completo dentro de los sesenta (60) días calendario del aviso de pago.

Disputas por pagos a proveedores no contratados
Si existe un desacuerdo con el pago de un reclamo por un elemento o un servicio cubierto solo por Medicare o por Medicare y Medicaid, los proveedores no participantes tienen derecho a presentar una disputa por pago a proveedores no contratados. Estas disputas se deben presentar por escrito junto con la documentación de respaldo que indique que deben recibir un pago diferente de acuerdo con Original Medicare, dentro de los sesenta (60) días calendario del aviso de pago.

Si el proveedor sigue en desacuerdo con la decisión de la disputa de pago de proveedores no participantes, el proveedor puede presentar una solicitud por escrito para que la IRE la revise dentro de los ciento ochenta (180) días calendario posteriores al aviso de pago.   La IRE procesará la solicitud dentro de los sesenta (60) días calendario posteriores a la recepción y notificará a todas las partes sobre la apelación de su decisión.  Si se anula la decisión, Aetna Better Health Premier Plan MMAI efectuará la decisión dentro de los treinta (30) días calendario posteriores a la recepción del aviso de la decisión de la IRE.

Quejas de proveedores
Tanto los proveedores de la red como los que no pertenecen a esta pueden presentar una queja verbalmente o por escrito directamente ante Aetna Better Health Premier Plan MMAI con respecto a nuestras políticas, procedimientos o cualquier aspecto de nuestras funciones administrativas. 

El administrador de apelaciones y reclamaciones es el principal responsable de coordinar y manejar las quejas de los proveedores, y de informar al proveedor con respecto al estado de la queja.

Se enviará una carta de acuse de recibo dentro de los tres (3) días hábiles en la que se incluirá un resumen de la queja e instrucciones para saber cómo hacer lo siguiente:

• Revisar la queja dentro del plazo especificado en la carta de acuse de recibo.
• Retirar una queja en cualquier momento hasta que el Comité de Reclamaciones haga la revisión.

Si se necesita investigar la queja o es necesario el aporte de otro departamento, el administrador de apelaciones y quejas enviará la información al departamento afectado y coordinará con este para investigar minuciosamente cada queja usando disposiciones estatutarias, regulatorias y contractuales aplicables, y las políticas y los procedimientos escritos de Aetna Better Health Premier Plan MMAI, y recolectará los hechos pertinentes de todas las partes. La queja con toda la investigación será presentada al Comité de quejas para que se tome una decisión. El Comité de quejas incluirá un proveedor con la misma especialidad o similar si la queja está relacionada con un problema clínico. El Comité de quejas tendrá en cuenta la información adicional y resolverá la queja dentro de los cuarenta y cinco (45) días calendario.  El administrador de apelaciones y reclamos enviará una notificación por escrito dentro de los diez (10) días calendario posteriores a la resolución.

Tomamos las quejas y apelaciones con mucha seriedad. Queremos saber qué funciona mal para poder mejorar nuestros servicios. Las personas inscritas pueden presentar una queja o una apelación si no se sienten satisfechas. Un proveedor de la red que actúe en representación de la persona inscrita por medio de su consentimiento escrito puede presentar una queja, solicitar una apelación, una revisión de una Entidad de Revisión Independiente (IRE), un juez administrativo (ALJ), el Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC) o una revisión judicial, según corresponda.

Los proveedores contratados pueden presentar disputas sobre cualquier aspecto de nuestras funciones administrativas y las estipulaciones contractuales, incluidas las disputas por reclamos. Los proveedores no contratados pueden presentar una apelación de reclamos de proveedores no contratados y una disputa por pagos a proveedores no contratados. Tanto los proveedores contratados como los no contratados pueden presentar una queja de proveedores.

Informamos a las personas inscritas y los proveedores acerca de los procedimientos de quejas, apelaciones, revisión externa independiente, audiencia imparcial estatal, IRE, ALJ, MAC y revisión judicial. Esta información también se encuentra en el Manual para personas inscritas y el Manual para proveedores. Cuando lo soliciten, les brindaremos a las personas inscritas ayuda razonable para completar los formularios y llevar a cabo otras partes del procedimiento. La ayuda incluye, por ejemplo, servicios de interpretación, formatos alternativos y números de teléfono gratuitos que tienen líneas TTY/TTD y capacidades de interpretación adecuadas.

Las personas inscritas tienen derecho a presentar una queja si tienen un problema o inquietud acerca de la atención o los servicios que han recibido. El proceso de quejas se utiliza para determinados tipos de problemas, que incluyen problemas relacionados con la calidad de la atención médica, los tiempos de espera y los servicios al cliente que usted recibe. La persona inscrita o su representante autorizado, incluso los proveedores, pueden presentarnos la queja en forma oral o escrita. En la mayoría de los casos, la decisión sobre el resultado de la queja se toma dentro de los treinta (30) días calendario a partir de la fecha en la que se presentó la queja. Si no podemos resolverla dentro de los treinta (30) días calendario, es posible que solicitemos una prórroga de catorce (14) días calendario para tomar la decisión. En estos casos, le brindaremos a la persona inscrita y al Departamento de Servicios de Salud y Familia, si lo solicitan, información por escrito para explicar los motivos de la demora.

Se notifica por escrito el resultado de la investigación de la queja a las personas inscritas dentro de los dos (2) días calendario de la resolución. La Notificación de resolución incluye la decisión tomada y los motivos por los cuales se tomó a esa decisión, así como también el número de teléfono y la dirección para que la persona inscrita pueda comunicarse con alguien para hablar sobre la decisión.

Aetna Better Health Premier Plan MMAI resuelve las quejas de manera eficaz y eficiente según lo requiera la salud del inscrito. Las quejas rápidas también se denominan "reclamos acelerados".  En ocasiones, ciertos problemas pueden requerir una decisión rápida. Estos problemas, conocidos como quejas rápidas, ocurren en situaciones en las que Aetna Better Health Premier Plan MMAI tiene lo siguiente:

• Extendió el plazo para tomar una decisión sobre una autorización previa o una apelación.
• Determinó que la solicitud de la persona inscrita para que se tome una decisión rápida sobre una autorización previa o una apelación no cumple con los requisitos y transfirió dicha solicitud a una solicitud estándar.

Se informa a las personas inscritas y a sus representantes, si los hubiere, de su derecho a solicitar una queja rápida en el Manual para personas inscritas y en las cartas de extensión y de rechazo de proceso acelerado de autorizaciones previas y apelaciones.

En la mayoría de los casos, la decisión sobre el resultado de una queja rápida se toma dentro de las veinticuatro (24) horas a partir de la fecha en la que se presentó la queja. La resolución se comunica verbalmente a las personas inscritas dentro de las veinticuatro (24) horas, y luego a través de una notificación por escrito de la resolución dentro de los dos (2) días calendario a partir de la notificación verbal. La Notificación de resolución incluye la decisión tomada y los motivos por los cuales se tomó a esa decisión, así como también el número de teléfono y la dirección para que la persona inscrita pueda comunicarse con alguien para hablar sobre la decisión. La notificación también explica cómo obtener información para presentar una revisión externa o una audiencia imparcial estatal, según corresponda.

La persona inscrita puede designar a una persona que conozca, un amigo, un familiar, un abogado o un proveedor para que actúe en su nombre al presentar la queja. Esta persona es su representante. Las personas inscritas deben completar un formulario de designación de representante para designar a un representante que actúe en su nombre. El formulario está disponible en el sitio en Internet de los CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid), en este sitio o si llama a Servicios a Miembros para solicitar que se envíe por correo. Tanto la persona inscrita como la persona designada para actuar en su nombre deben firmar el formulario.

Si su representante tiene un poder legal duradero o documentación que acredita una tutela, no será necesario el formulario de designación de representante.

Formulario de designación de representante

Consulte la sección 6 del capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura
para obtener más información sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones.

Paso a paso: Cómo presentar una queja en representación de una persona inscrita

Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato (ya sea por teléfono o por escrito)

• Habitualmente, el primer paso consiste en llamar al Departamento de Servicios para miembros. Si hay algo más que tenga que hacer, el Departamento de Servicios para miembros se lo informará. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros al 1-866-600-2139 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
• Si no desea llamar (o si llamó y no quedó conforme), puede enviarnos su queja por escrito. En ese caso, utilizaremos nuestro procedimiento formal para responder reclamaciones. Puede completar el formulario para presentar una reclamación.
• Independientemente de que llame o escriba para presentar la queja en representación de una persona inscrita, deberá presentar un formulario de designación de representante completo por el cual se lo designe a usted como representante. Tanto la persona inscrita como usted deben firmar el formulario.

Paso 2: Procesaremos la información

• Le informaremos que recibimos su queja.
• Analizaremos su queja.
• Si no podemos resolver su queja por teléfono, le proporcionaremos una respuesta a su queja dentro de los 30 días calendario.
• Si usted presentó una queja por escrito o solicitó una respuesta escrita, o si su queja está relacionada con la calidad de la atención, le responderemos por escrito dentro de los 30 días calendario.

Los inscritos también pueden presentar quejas sobre la calidad de la atención a la Organización para la mejora de la calidad
Un inscrito puede presentar una queja con respecto a inquietudes sobre la calidad de la atención recibida con Aetna Better Health Premier Plan MMAI. Para los artículos o servicios cubiertos por Medicare, un inscrito o su representante autorizado también pueden presentar una inquietud sobre la calidad de la atención ante la Organización de mejora de la calidad (QIO) contratada por el CMS. En Illinois, la QIO es Telligen, que se encuentra en:

Livanta
10820 Guilford Rd., Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701
(630) 928-5800

Consulte la sección 11 del capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (inglés) para obtener información sobre quejas.

Para artículos/servicios con cobertura estándar de Medicaid, solo un inscrito o su representante designado pueden presentar reclamos directamente al Estado, principalmente a través de la oficina del defensor al 312-814-2121.

Para artículos/servicios con cobertura estándar de Medicare, solo un inscrito o su representante designado pueden presentar reclamos directamente a los CMS a través del 1-800-MEDICARE.

Para artículos/servicios con cobertura estándar tanto de Medicaid como de Medicare, un inscrito o su representante designado pueden presentar reclamos directamente al Estado, principalmente a través de la oficina del defensor al 312-814-2121 o a los CMS a través del 1-800-MEDICARE.

Apelaciones de inscritos en la Evidencia de cobertura - Inglés

Los miembros de Aetna Better Health Premier Plan MMAI tienen derecho a presentar una apelación, también conocida como “redeterminación”, ante nosotros si reciben un aviso de lo siguiente:

• Aetna Better Health Premier Plan MMAI rechazó el pago de servicios de diálisis renal que un miembro recibió mientras se encontraba temporalmente fuera del área de servicios de Aetna Better Health Premier Plan MMAI.
• Aetna Better Health Premier Plan MMAI rechazó el pago de servicios de emergencia, de atención de posestabilización o de servicios de urgencia que un miembro recibió mientras se encontraba temporalmente fuera del área de servicios de Aetna Better Health Premier Plan MMAI.
• Aetna Better Health Premier Plan MMAI rechazó el pago de otros servicios de salud prestados por un proveedor que un miembro considera que deberían tener cobertura.
• Aetna Better Health Premier Plan MMAI se rehusó a autorizar, proporcionar o reembolsar servicios a un miembro, en su totalidad o en parte, que el miembro considera que deberían tener cobertura.
• Aetna Better Health Premier Plan MMAI no aprobó, prestó, coordinó ni pagó servicios de atención médica de manera oportuna.

Una vez que el miembro reciba una notificación por escrito, podrá presentar una apelación dentro de los 60 días a partir de la fecha de la carta de notificación. El miembro puede llamar o escribir una carta a Aetna Better Health Premier Plan MMAI para presentar una apelación. Un equipo especial revisará la apelación para determinar si tomamos la decisión correcta. Respecto de las decisiones de autorización, notificaremos al miembro por escrito sobre los resultados de nuestra reconsideración en un plazo de 7 días calendario como máximo a partir de la fecha en la que se recibió la apelación. Respecto de las decisiones de pago, notificaremos al miembro por escrito en un plazo de 14 días calendario como máximo.

Members can call 1-866-600-2139 (TTY: 711) to make an appeal or send it to:

Aetna Better Health Premier Plan MMAI 
Part D Appeals
Pharmacy Department
PO Box 818001
Cleveland, OH 44181-8001
Members can also fax the appeal to: 1-855-365-8109

Los miembros pueden presentar una solicitud de apelación rápida, también denominada “apelación acelerada”, si consideran que aplicar el proceso de apelaciones estándar podría poner en riesgo su vida o su salud. Si Aetna Better Health Premier Plan MMAI decide que el plazo del proceso estándar podría poner en grave riesgo la vida del miembro, su salud o su capacidad para recuperar la función máxima, la revisión de esa solicitud será rápida.

1. Un miembro, el representante designado de un miembro o su médico pueden solicitar una apelación rápida. Una solicitud rápida puede presentarse de manera verbal o por escrito ante Aetna Better Health Premier Plan MMAI, y el médico del miembro puede proporcionar una declaración de respaldo verbalmente o por escrito para solicitar una apelación rápida.

2. Aetna Better Health Premier Plan MMAI debe proporcionar una apelación rápida si determina que aplicar el plazo estándar para tomar una determinación podría poner en grave riesgo la vida del miembro, su salud o su capacidad para recuperar la función máxima.

3. Una solicitud realizada o respaldada por el médico de un miembro será rápida si nos informa que aplicar el plazo estándar para tomar una determinación podría poner en grave riesgo la vida del miembro, su salud o su capacidad para recuperar la función máxima.

Existen cinco niveles en el proceso de apelaciones de Aetna Better Health Premier Plan MMAI para servicios y pagos denegados.  Las opciones de apelaciones se determinan según cómo el artículo o servicio en cuestión está cubierto de forma estándar por Medicare, por el Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois o ambos.  En la carta de determinación de cobertura se explicarán las opciones de apelaciones para el artículo o servicio que se rechaza.

1. Reconsideración de Aetna Better Health Premier Plan MMAI 
2. Reconsideración a cargo de una Entidad de Revisión Independiente (IRE).
3. Juez de Derecho Administrativo (ALJ).
4. Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC).
5. Revisión judicial a cargo de un juez de la Corte Federal de Distrito.

Al recibir la apelación, Aetna Better Health Premier Plan MMAI le enviará al miembro una carta para confirmar el motivo de la apelación. La reconsideración será evaluada por un especialista en apelaciones, con un experto médico si fuera necesario. Aetna Better Health Premier Plan MMAI notificará al miembro en menos de 7 días calendario.

Si Aetna Better Health Premier Plan MMAI está de acuerdo con la denegación original, en su totalidad o en parte, el miembro o su representante autorizado pueden solicitar una consideración a través de la IRE.

La IRE revisará la apelación y notificará la decisión a todas las partes dentro de los 7 días calendario a partir del día en el cual la IRE recibió dicha apelación. Si la decisión de la IRE no es favorable y el monto en disputa cumple con los criterios apropiados, el miembro puede solicitar una audiencia ante un juez de derecho administrativo. El miembro debe seguir las instrucciones del aviso de la IRE.

Si la decisión del juez de derecho administrativo es desfavorable, usted puede apelar ante el Consejo de Apelaciones de Medicare, que se encuentra dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos. El Consejo supervisa las decisiones del juez.

Si el miembro no quiere aceptar la decisión, puede avanzar al siguiente nivel del proceso de revisión. Esto depende de la situación. Cada vez que el revisor rechaza la apelación del miembro, la notificación que se le enviará al miembro le indicará si las reglas le permiten avanzar hacia el siguiente nivel de apelación o no. Si las reglas le permiten al miembro avanzar en el proceso, la notificación por escrito también le informará con quién debe comunicarse y cuál es el siguiente paso, siempre que el miembro decida continuar con la apelación.

Solo está disponible para reconsideraciones de servicios aún no recibidos. Al recibir la apelación, Aetna Better Health Premier Plan MMAI revisará la solicitud de reconsideración para determinar si cumple con los criterios de revisión rápida. La reconsideración será evaluada por un especialista en apelaciones, con un experto médico si fuera necesario. Aetna Better Health Premier Plan MMAI le notificará al miembro por escrito si la apelación no cumple con los criterios de revisión rápida en el plazo de 2 días calendario a partir de la recepción y la transferirá a un plazo de revisión estándar. Aetna Better Health Premier Plan MMAI le notificará al miembro sobre la decisión de reconsideración tan pronto como su afección lo requiera, pero antes de las 72 horas desde la recepción de la apelación.

Si Aetna Better Health Premier Plan MMAI está de acuerdo con la denegación original, en su totalidad o en parte, el miembro o su representante autorizado pueden solicitar una reconsideración través de la IRE.

La IRE revisará la apelación y notificará la decisión a todas las partes dentro de las 72 horas a partir del día en el cual la IRE recibió dicha apelación. Si la decisión de la IRE no es favorable y el monto en disputa cumple con los criterios apropiados, el miembro puede solicitar una audiencia ante un juez de derecho administrativo. El miembro debe seguir las instrucciones del aviso de la IRE.

Si la decisión del juez de derecho administrativo es desfavorable, usted puede apelar ante el Consejo de Apelaciones de Medicare, que se encuentra dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos. El Consejo supervisa las decisiones del juez.

Si el miembro no quiere aceptar la decisión, puede avanzar al siguiente nivel del proceso de revisión. Esto depende de la situación. Cada vez que el revisor rechaza la apelación del miembro, la notificación que se le enviará al miembro le indicará si las reglas le permiten avanzar hacia el siguiente nivel de apelación o no. Si las reglas le permiten al miembro avanzar en el proceso, la notificación por escrito también le informará con quién debe comunicarse y cuál es el siguiente paso, siempre que el miembro decida continuar con la apelación.

La persona inscrita puede designar a una persona que conozca, un amigo, un familiar, un abogado o un proveedor para que actúe en su nombre al presentar la apelación. Esta persona es su representante. Las personas inscritas deben completar un formulario de designación de representante para designar a un representante que actúe en su nombre. El formulario está disponible en el sitio en Internet de los CMS, en este sitio o si llama a Servicios a Miembros para solicitar que se envíe por correo. Tanto la persona inscrita como la persona designada para actuar en su nombre deben firmar el formulario. También puede hacer clic aquí para imprimir una copia del formulario de designación de representante. El formulario completo y firmado será válido por un (1) año a menos que la persona inscrita solicite un plazo más corto.

Si su representante tiene un poder legal duradero o documentación que acredita una tutela, no será necesario el formulario de designación de representante.

Consulte el capítulo 9, sección 6, para obtener información acerca de las decisiones de cobertura y apelaciones en la Evidencia de cobertura.

Paso a paso: Cómo presentar una apelación en representación de una persona inscrita

Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato (ya sea por teléfono o por escrito)

• Las apelaciones deben solicitarse dentro de los 60 días calendario de la fecha de la notificación rca de la decisión de la cobertura.
• Usually, calling Member Services is the first step. If there is anything else you need to do, Member Services will let you know. You can contact Member Services at 1-866-600-2139 (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week.
• Si no desea llamar (o si llamó y no quedó conforme), puede enviarnos su apelación por escrito. En ese caso, utilizaremos nuestro procedimiento formal para responder apelaciones. Puede completar el formulario para presentar una apelación.
• Independientemente de que llame o escriba para presentar la queja en representación de una persona inscrita, deberá presentar un formulario de designación de representante completo por el cual se lo designe a usted como representante. Tanto la persona inscrita como usted deben firmar el formulario.

Paso 2: Procesaremos la información

• Le informaremos que recibimos su apelación.
• Analizaremos su apelación.
• Procesaremos la apelación tan pronto como la salud de la persona inscrita lo requiera, pero siempre antes de los 15 días hábiles.
• Se enviará una copia de la carta con la decisión a todas las partes que intervienen en la apelación.

If you would like to learn how many appeals and complaints Aetna Better Health Premier Plan MMAI has processed, please contact our representatives at 1-866-600-2139 Hearing Impaired call (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week. Or you may write to us at: