Derechos y responsabilidades de los miembros

Conozca cuáles son sus derechos y responsabilidades

As an Aetna Better Health Premier Plan MMAI member, you have certain rights and responsibilities. These are listed below. It is important that you read and understand each one. If you have questions, please call Member Services at 1-866-600-2139 (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week. The call is free.

  • Tener la libertad de ejercer todos los derechos como miembros sin que esto afecte el trato que reciben de Aetna Better Health o de los proveedores participantes.
  • Conocer el nombre del proveedor de cuidado primario, de los demás proveedores participantes y de los administradores de atención (estos últimos si corresponde).
  • Recibir copias de sus registros médicos, conforme lo permita la ley.
  • Obtener una descripción de los servicios o beneficios cubiertos por Aetna Better Health.
  • Recibir una descripción de sus derechos y responsabilidades como miembros, incluido el derecho a negarse a recibir un tratamiento.
  • Conocer la manera en que Aetna Better Health brinda servicios de salud de emergencia y en horas no laborables.
  • Recibir información sobre el modo en que Aetna Better Health paga a los proveedores y controla los costos y el uso de servicios.
  • Resumen de los resultados de las encuestas a los miembros y de las reclamaciones.
  • Ser informados sobre el costo que deberán afrontar si eligen pagar un servicio que no tiene cobertura.
  • Conocer los procedimientos necesarios para obtener servicios, incluidos los requisitos de autorización.
  • Obtener una descripción de la manera en que Aetna Better Health evalúa nueva tecnología para incluirla como un beneficio cubierto.
  • Saber con qué opciones de tratamiento u otros tipos de atención cuentan, así como los beneficios y las desventajas de cada opción.
  • Completar instrucciones anticipadas (Aetna Better Health informa a los miembros sobre este derecho).
  • Ser notificados sobre los cambios en los beneficios o en la red de atención de salud.
  • Recibir un trato respetuoso, justo y digno. Esto incluye, entre otros, lo siguiente:
  • Obtener servicios cubiertos sin importar su fuente de pago, raza, origen étnico, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, solvencia o capacidad para hablar inglés.
  • Recibir servicios médicos de calidad que coincidan con sus creencias, su enfermedad y su origen.
  • Tener acceso a servicios de interpretación en el caso de aquellos que no hablan inglés o tienen dificultades de audición, o aquellos que requieren información por escrito en un formato alternativo.
  • El derecho a estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión como medida de coerción, disciplina, por conveniencia o represalia.

Los miembros tienen derecho a participar en la toma de decisiones sobre su atención de salud, o a contar con un representante que simplifique el proceso de decisiones sobre la atención o el tratamiento, cuando sea necesario. Esto incluye, entre otros derechos, lo siguiente:

  • Elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) que lo ayude a planificar y coordinar la atención.
  • El derecho a consultar a un proveedor de atención médica de mujeres sin necesidad de una remisión.
  • Tener acceso oportuno a proveedores y a la atención de especialistas cuando sea necesario, así como a medicamentos con receta en una farmacia de la red.
  • El derecho a conocer todas las opciones de tratamiento, independientemente del costo o de su cobertura.
  • El derecho a recibir información relacionada con los riesgos que implica la atención.
  • El derecho a ser informados de antemano si algún tratamiento o atención propuestos forman parte de un experimento de investigación y tener la oportunidad de rechazar tratamientos experimentales.
  • El derecho a cambiar de PCP.
  • Solicitar al PCP información específica relacionada con una enfermedad.
  • Pedir información sobre procedimientos y sobre la persona responsable de realizarlos.
  • Elegir a las personas que pueden acompañarlo cuando recibe tratamiento o se realiza exámenes.
  • Solicitar que los exámenes de seno y pelvis sean realizados por una mujer.
  • Rechazar un tratamiento, que incluye marcharse del hospital, aunque su médico le aconseje lo contrario, y solicitar una explicación de las consecuencias de dicha decisión. La elegibilidad o la atención médica no dependen del consentimiento de un miembro a seguir un plan de tratamiento.
  • El derecho a dejar de tomar medicamentos.
  • Recibir una notificación por escrito si se reduce, se suspende, se da por terminado o se rechaza un servicio de salud. Esta notificación debe estar acompañada con directivas que indiquen cómo presentar una reclamación o solicitar una audiencia imparcial al Departamento de Cuidado de Salud y Servicios Familiares de Illinois.
  • El derecho a recibir información sobre la estructura y las operaciones del plan de salud.

Los miembros tienen derecho a recibir servicios de atención de emergencia y de especialistas. Estos derechos incluyen lo siguiente:

  • Obtener servicios de emergencia sin la aprobación previa del PCP o de Aetna Better Health cuando surge una emergencia.
  • Recibir servicios de un especialista con una remisión del PCP.
  • Negarse a recibir la atención de un especialista al que fueron remitidos, y pedir una nueva remisión.
  • Solicitar una segunda opinión.

Los miembros tienen derecho a la privacidad y la confidencialidad. Esto incluye, entre otros, lo siguiente:

  • Tener garantizadas la privacidad y la confidencialidad de su información de atención de salud. La información se divulgará exclusivamente conforme lo permita la ley.
  • El derecho a recibir una copia de sus registros médicos, y solicitar que se agregue o corrija información en estos.
  • El derecho a preguntar de qué manera se ha divulgado y utilizado su información de atención de salud para fines que no son los habituales.
  • El derecho a hablar en privado con los profesionales de la salud y con los administradores de casos.

Los miembros tienen derecho a plantear inquietudes a Aetna Better Health. Esto incluye, entre otros, lo siguiente:

  • Presentar una reclamación o apelación en contra de Aetna Better Health o de sus proveedores.
  • Solicitar una audiencia imparcial al Departamento de Cuidado de Salud y Servicios Familiares de Illinois.
  • Recomendar cambios en las políticas y servicios.
  • El derecho a recibir una explicación detallada si consideran que un proveedor de Aetna Better Health les ha negado atención que ellos creen tener derecho a recibir.

Los miembros de Aetna Better Health son responsables de lo siguiente:

  • Conocer el nombre del PCP o del administrador de casos que les fueron asignados.
  • Familiarizarse con la cobertura y las reglas que deben seguir para obtener atención.
  • Informar a Aetna Better Health sobre cualquier cambio que afecte la elegibilidad, o brindarle cualquier otro tipo de información que puede incidir en la membrecía, las necesidades de atención de salud o el acceso a los beneficios.
  • Respetar a los profesionales de la salud que brindan servicio.
  • Comunicar a Aetna Better Health cualquier inquietud, pregunta o problema que puedan tener.
  • Ofrecer toda la información de salud que necesita el equipo de profesionales que brinda atención, y solicitar una explicación si no comprenden un plan de tratamiento o una enfermedad.
  • Seguir las indicaciones y pautas acordadas con los profesionales de la salud que brindan atención.
  • Proteger la tarjeta de identificación de miembro y presentarla cada vez que reciben servicios.
  • Informar sobre cualquier otro seguro que puedan tener o solicitar otros beneficios para los que puedan ser elegibles.
  • Programar citas durante horas laborables, siempre que sea posible.
  • Llegar a las citas puntualmente.
  • Informarles a los profesionales de la salud si es necesario cancelar una cita.
  • Seguir las indicaciones y pautas establecidas por las personas que brindan servicios de salud.
  • Otorgar su consentimiento a los planes de atención médica administrada, los proveedores de atención de salud y las personas designadas por estos para que puedan administrar la atención del paciente, lograr mejores resultados e investigar. A estos efectos, no se revelará la identidad de los miembros en la medida de lo posible.

Todo el personal de Aetna Better Health tiene la responsabilidad de garantizar que se respeten los derechos de los miembros. Además, deben asegurar que se informe a los miembros sobre sus responsabilidades en una forma sencilla de comprender.

En caso de que Aetna Better Health tome conocimiento de un problema con un miembro al que no se le han respetado los derechos antes mencionados, Aetna Better Health investigará el asunto e informará los resultados al Comité de Manejo de la Calidad.

En caso de que Aetna Better Health tome conocimiento de un problema con un miembro que no cumple con las responsabilidades antes descritas, Aetna Better Health se esforzará para abordar el problema con el miembro e informarle sus responsabilidades, documentar la interacción en el sistema de rastreo de llamadas y comunicar los resultados al Comité de Manejo de la Calidad.