Formularios y recursos

A continuación, se muestran formularios e información importantes:

• Nombramiento de un representante
• Universal Roster
• Formulario de apelaciones de proveedores no participantes
• Exención de responsabilidad
• Instrucciones en línea para disputas de proveedores
• Formulario de disputas de proveedores participantes
• Formulario de transición de atención del miembro (Inglés/Español) (actualización del 4/6/2021)
• Formulario de registro en el portal Información de atención de los miembros
• Formulario de autorización del miembro sobre información de atención (Inglés/Español) (actualización del 4/6/2021)
• Formulario de autorización previa (consulte la Lista de autorización previa adjunta)
• Archivo de servicios con autorización previa
• Aetna Clinical Policy Bulletin Link
• Formulario de solicitud por correo de medicamentos con receta (inglés y español)
• Formulario de reclamo de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare (inglés y español)
• Formulario de determinación de cobertura de farmacia proveedora (actualización del 4/14/2021)
• Formulario de autorización de giro postal
• Formulario de autorización previa de servicios de reafirmación de género
• Informe del servicio mensual diurno para adultos
• Informe del servicio mensual de hogar saludable con personal para tareas domésticas