Recursos y servicios

Recursos para usted

Queremos ayudarlo a que esté (y se mantenga) saludable y queremos asegurarnos de que está recibiendo la atención y el servicio que se merece. Por eso, además de sus beneficios, existen otras cosas que debe saber acerca de su plan de salud.

Recuerde que puede conseguir ayuda con un simple llamado

Not sure if you should go to the emergency department or urgent care?  The Aetna Better Health Premier Plan MMAI Nurse Line can help. For answers to your questions, call Member Services at 1-866-600-2139 (TTY: 711).

Si tiene una emergencia médica, llame al 911.

We can give you information in another format or language. This includes enrollment materials. We have audio CD-ROM, large print or Braille. Our member materials are also available in Spanish. We offer language interpretation services, including sign language, as well as CART reporting for the hearing impaired at no cost to you. Call Member Services at 1-866-600-2139 (TTY: 711) for more information.

 

 

Su salud es importante

Creemos en la salud cmo una totalidad. El consumo de alcohol, algunos medicamentos con receta u otros medicamentos pueden afectar su salud. Si experimenta problemas con el alcohol o las drogas, o el abuso de sustancias, es posible que necesite servicios de terapia o medicamentos. Los beneficios de salud del comportamiento cubren estos servicios.

Su plan cubre varios tipos de servicios para tratar el abuso de sustancias. A continuación, se incluye una lista parcial de lo que está cubierto. Para ver una lista más completa, consulte su Resumen de beneficios.

  • Acceso las 24 horas para ayudar en caso de crisis
  • Evaluación
  • Medicina
  • Medicamentos para la dependencia de opiáceos
  • Desintoxicación.
  • Programa intensivo de rehabilitación ambulatoria
  • Programa de rehabilitación con hospitalización parcial

If you are in crisis, we can help. Your behavioral health crisis line is available via Member Services at 1‑866‑600-2139 (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week. In an emergency, call 911.

Si tiene una emergencia médica, llame al 911

El transporte de emergencia solo puede utilizarse para emergencias.

Transporte que no es de emergencia

If you need a ride to your health care appointments or to the pharmacy to pick up your prescription on the way home from an appointment, call Member Services at 1‑866‑600-2139 (TTY: 711).

Puede llamar para programar un traslado de lunes a sábados, de 8 a. m. a 6 p. m. (horario de la zona central). Debe coordinar los traslados por lo menos tres días antes de la cita.

Mileage reimbursement is available if you use your own car or get a ride from someone. You have seven days after your appointment to ask for mileage reimbursement. Call Member Services at 1‑866‑600-2139 (TTY: 711) and they will help you do this.

¿Desea recibir ayuda para planear y coordinar sus necesidades de atención de salud a nivel del proveedor?

Para la mayoría de ustedes, puede ser difícil tener a alguien que se encargue de sus necesidades de atención médica o de las necesidades de sus familiares. En especial, esto puede ser muy difícil cuando está ayudando a un familiar cercano. Aetna Better Health Premier Plan MMAI comprende esto y ofrece un modelo de atención que podría ser el adecuado para usted.

Aetna Better Health Premier Plan MMAI ofrece una nueva forma de brindar y coordinar su atención médica a través de proveedores que usan hogares médicos. Los hogares médicos se enfocan en que usted trabaje con su equipo de atención médica. Usted es la persona más importante del equipo de atención médica. Junto con su equipo de atención médica, planifica y coordina su atención.

Para obtener más información sobre cómo participar en un hogar médico, llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health Premier Plan MMAI.

1‑866‑600-2139 Hearing Impaired (TTY: 711)

A pesar de que no nos gusta pensar sobre del final de la vida, es importante que todos hagamos planes para cuando llegue ese momento. Debe considerar qué tipo de atención querría si no pudiera expresar sus deseos.

Existen documentos legales que puede utilizar para dar instrucciones por adelantado. Estos documentos son las instrucciones anticipadas. Incluyen documentos como “testamentos vitales” o “poder legal para atención de salud”.

Aetna Better Health Premier Plan MMAI tiene políticas que lo ayudan a planear instrucciones anticipadas para que se respeten sus deseos. 

Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que debe hacerse en caso de no poder tomar decisiones por sí solo. A veces, las personas no pueden tomar decisiones sobre la atención de salud por sí solas debido a accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a decir qué es lo que quiere si esto le sucede.

Esto significa que puede hacer lo siguiente:

  • Llene un formulario escrito para otorgarle a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas en su nombre si usted no está en condiciones de hacerlo por su propia cuenta.
  • Dar instrucciones por escrito a sus médicos acerca de cómo llevar adelante su atención médica si usted no puede tomar decisiones por sí solo.

Para usar una instrucción anticipada, necesita lo siguiente:

Consiga el formulario

Si desea dar una instrucción anticipada, puede solicitar un formulario a su abogado, a un trabajador social o en ciertas tiendas de suministros para oficina. Algunas veces puede obtener formularios de instrucciones anticipadas en organizaciones que brindan información sobre Medicare.

Complételo y fírmelo

Este formulario es un documento legal. Es aconsejable que contrate a un abogado para que lo ayude a completarlo.

Entregue copias a las personas que correspondan

Debe entregar una copia del formulario a su médico y otra copia a la persona que usted nombra en el documento como responsable de tomar decisiones en su nombre si usted no puede hacerlo.

También puede entregar una copia a amigos o a miembros de su familia. Asegúrese de guardar una copia en su domicilio.

En caso de que usted sepa de antemano que deberá ser hospitalizado, lleve una copia de las instrucciones anticipadas al hospital. Si usted queda internado en el hospital, le preguntarán si firmó un formulario de instrucciones anticipadas y si lo tiene a mano.

Nos importa su seguridad, salud y bienestar. Es importante reconocer los signos de abuso, negligencia y explotación, y denunciarlos.  Esto le permitirá estar seguro y recibir la atención que necesita.

El abuso puede presentarse en muchas formas, tales como:

  • Abuso físico: es el uso de la fuerza voluntaria que resulta en lesiones, dolor o impedimentos físicos. Incluye, entre otros, ser abofeteado, quemado, cortado, tener hematomas o estar físicamente restringido de forma inapropiada.
  • Abuso verbal o emocional: incluye, entre otros, insultos, intimidación, gritos y blasfemias. También puede incluir ridiculización, coerción y amenazas.
  • Abuso sexual: es cualquier comportamiento sexual o contacto físico íntimo que ocurre sin su permiso.
  • Abuso financiero: se da cuando alguien usa su dinero sin su consentimiento. Esto incluye el uso inapropiado de la tutela o el poder de representación.

Negligencia: la negligencia ocurre cuando alguien no logra satisfacer o le niega sus necesidades de vida. Estas incluyen alimento, vestimenta, vivienda o atención médica. 

Explotación: se refiere al mal uso o a la retención de los bienes y recursos de un miembro (pertenencias y dinero).  Esto incluye, entre otros, apropiación indebida de los bienes y recursos de la presunta víctima por medio de influencia indebida, ruptura de la relación fiduciaria, fraude, decepción, extorsión o a través de cualquier medio que sea contrario a la ley.

Si usted sufre de abuso, negligencia o explotación, o sospecha que lo hace, llame al número correcto que figura más abajo para denunciar, evitar o detener el abuso, la negligencia o la explotación.

 

Para hacer una denuncia sobre miembros discapacitados y adultos de entre 18 y 59 años que viven en la comunidad, llame a los Servicios de Protección de los Adultos de Illinois (DoA).
  • 1-866-800-1409 (voz)
  • 1-866-206-1329 (TTY)
To report regarding members who are 60 years of age or older who live in the community call Illinois Adult Protective Services (DOA).
  • 1-866-800-1409 (voz)
  • 1-866-206-1329 (TTY)
Para hacer una denuncia sobre miembros en centros de atención de enfermería, llame a la Línea directa de reclamos de centros de atención de enfermería del Departamento de Salud Pública.
  • 1-800-252-4343
Para hacer una denuncia sobre miembros en centros de vivienda asistida, llame a la Línea directa de reclamos de centros de vivienda asistida.
  • 1-800-226-0768
Llame a Servicios para miembros o a su coordinador de atención en cualquier momento para denunciar un abuso, negligencia y explotación. Puede contactarnos las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
  • 1-866-600-2139 (número gratuito)
  • TTY 7-1-1

 

 

Es importante para nosotros que usted reciba atención médica y servicios de atención al cliente de calidad. Su satisfacción nos importa. El programa de administración de calidad de Aetna Better Health Premier Plan MMAI garantiza que nuestros servicios cumplan con las altas normas de calidad y seguridad. Queremos asegurarnos de que usted tenga:

  • La atención que necesita
  • Acceso fácil a la atención médica y de salud conductual de calidad
  • Asistencia con cualquier afección o enfermedad crónica
  • Ayuda cuando más lo necesite
  • Un alto nivel de satisfacción con los médicos y con nosotros

If you have a problem, please call Member Services at 1-866-600-2139 (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week.

Nuestro Programa de administración de calidad trabaja para garantizar que todos nuestros servicios cumplan con las altas normas de calidad y seguridad. Buscamos lo siguiente: 

  • Cumplir las necesidades de atención médica y las diversas necesidades culturales y lingüísticas de nuestros miembros.
  • Medir, controlar y mejorar la atención clínica y la calidad de servicio que reciben nuestros miembros.
  • Establecer iniciativas en toda la empresa para mejorar la seguridad de nuestros miembros y nuestras comunidades.
  • Mejorar el acceso a la atención médica
  • Asegurarnos de que cumplimos todas las normas, ya sea que provengan de reguladores federales y estatales o grupos acreditantes.

Tenemos programas de calidad para que usted pueda recibir la atención que necesita rápidamente. Algunos de nuestros programas de calidad son los siguientes:

  • Encuestas a miembros y proveedores para medir el nivel de satisfacción.
  • Llamar a los miembros para recordarles que obtengan atención.
  • Educar a los miembros enviando postales o boletines.
  • Revisar el tipo, la cantidad y la calidad de los servicios proporcionados a los miembros.
  • Trabajo con los miembros que tienen problemas de salud graves a través de la administración de casos
  • Recordarles a los proveedores y miembros acerca de la atención médica preventiva.
  • Medición de normas tales como el tiempo que le lleva a un miembro conseguir una cita
  • Monitoreo de llamadas telefónicas para garantizar que su llamada sea atendida lo más rápido posible y que usted obtenga información correcta
  • Revisión de llamadas y reclamos de los miembros
  • Revisión de todos los aspectos del plan de salud con el personal del plan de salud, proveedores y miembros a través de comités.

Throughout the year, we evaluate our quality programs and data trends related to how our members receive health care and preventive care services. We compare our findings to national practice guidelines. We will share this information with you in Quality Matters. You can call Member Services at 1-866-600-2139 (TTY: 711) to request a copy of our Quality Management Program and to learn more about what we're doing to improve your care. 

Todos los años controlamos qué tan cerca estamos de cumplir nuestros objetivos. Esto es lo que hicimos el año pasado:

  • Recopilamos información sobre un conjunto de medidas clínicas llamado Conjunto de Datos e Información sobre la Eficacia de la Atención Médica (HEDIS®). Compartimos los resultados con el Comité Nacional de Control de Calidad (NCQA) y ellos publican los resultados. Cada año, usamos los resultados para establecer nuevos objetivos y mejorar las medidas elegidas. Como resultado, el rendimiento de muchas de las medidas ha mejorado.
  • Les preguntamos a los miembros qué tan satisfechos estaban con Aetna Better Health of Illinois. Mejoramos la calificación del plan de salud, la rapidez con la que se obtiene el servicio y el servicio de atención al cliente. Cumplimos con las necesidades culturales e idiomáticas de nuestros miembros.
  • Encuestamos a los miembros del Programa de control de casos. Su satisfacción con el programa está en aumento.
  • Revisamos el acceso a médicos y aprendimos que debemos mejorar el acceso en el condado de Kankakee.

Todos los años queremos recordarle que revise la información importante del Manual para miembros. Este es el manual que le enviamos cuando se unió a Aetna Better Health Premier Plan MMAI. 

Esta información le permite estar activo e informado. Puede ayudarlo a la hora de tomar decisiones sobre su atención médica. En este aviso, se le proporciona una descripción breve de lo que tiene que saber. Puede obtener información sobre lo siguiente:

  • Derechos y responsabilidades del miembro
  • Planes para mejorar la calidad
  • Privacidad y seguridad de su información de atención médica
  • Cómo obtener los servicios que necesita para mantenerse saludable
  • Preguntas sobre beneficios
  • Cómo obtener la atención que necesita
  • Manejo de la atención
  • Servicios de farmacia
  • Cómo presentar una queja o una apelación

Pruebas de detección/servicios recomendados

¿Qué significa?

Examen preventivo para adultos anual para todos los miembros

Es importante que vea a su proveedor al menos una vez al año para hacerse un control de bienestar, que también se conoce como examen físico anual. Durante este momento, su proveedor se asegurará de que todas sus necesidades de salud estén bien controladas. También hará recomendaciones sobre las pruebas de detección que debe hacerse para asegurarse de que seguirá teniendo una buena calidad de vida. Durante esta consulta, su proveedor podrá completar algunas pruebas de detección recomendadas que se analizan más abajo.

Atención para adultos mayores:

Los miembros adultos mayores de 66 años deben hacer una consulta de bienestar de adultos una vez al año. Durante esta consulta, el proveedor debe completar las siguientes pruebas de detección o los siguientes servicios:

Planificación anticipada de la atención

Los asuntos del final de la vida pueden ser difíciles de conversar. Compartir sus deseos en caso de una emergencia o evento inesperado puede facilitar las cosas para sus seres queridos y garantizar que se respeten y cumplan sus deseos. Hable con su proveedor sobre sus preferencias de tratamiento. Lo mejor es escribir sus deseos. Algunos ejemplos de documentación de planificación anticipada de la atención son instrucciones anticipadas, testamento vital o sustituto responsable de tomar decisiones.

Conciliación de medicamentos

Asegúrese de llevar una lista de sus medicamentos o de llevar los frascos de los medicamentos a la próxima cita con su médico. De esta manera, su proveedor sabrá cuáles son todos los medicamentos que toma. Esto puede ayudar a evitar errores o duplicaciones de medicamentos.

Evaluación de estado funcional

Indíquele a su médico si tiene problemas para desplazarse o hacer las actividades diarias. Existen muchos servicios y equipos que pueden ayudarle a gestionar mejor sus actividades de la vida diaria.

Evaluación del dolor

Asegúrese de informarle a su médico si tiene algún dolor, incluso si está acostumbrado a él. Intente calificar su dolor en una escala del 1 al 10 para ayudar a su médico a comprender. Esto ayudará a su proveedor a comprender su bienestar general y ayudará a dirigir su atención.

Seguimiento después de hospitalización por un diagnóstico de salud mental

Si es hospitalizado por una afección de salud mental, asegúrese de ver a su proveedor de salud mental dentro de los 7 días posteriores al alta del hospital. Esto le ayudará a tener éxito en su plan del alta y en su camino hacia la recuperación después de haber estado en el hospital.

Seguimiento después de visita al Departamento de Emergencias para miembros con múltiples afecciones de alto riesgo

Luego de una visita al Departamento de Emergencias, se recomienda que haga un seguimiento con su proveedor de atención primaria dentro de los 7 días de su visita a la sala de emergencias. Su proveedor trabajará con usted para ayudarlo a controlar las afecciones que originaron la visita al Departamento de Emergencias.

Iniciación y participación en tratamiento por drogas y alcohol

Su plan cubre el tratamiento para el abuso de alcohol y drogas. Llame al Departamento de Servicios para Miembros o a su administrador de casos para obtener más información. Comenzar un tratamiento lo antes posible una vez que se le diagnosticó abuso de alcohol o drogas lo ayudará a ponerse en camino hacia la recuperación. La recuperación lleva tiempo. Si está recibiendo tratamiento por abuso de alcohol o drogas, continúe asistiendo a todas las citas programadas.

Control de la presión arterial

Si tiene hipertensión, también conocida como presión arterial alta, es importante que la lectura de la presión arterial se mantenga por debajo de 140/90. Mantener su presión arterial por debajo de 140/90 reducirá su riesgo de desarrollar complicaciones de la afección. Es importante que consulte a su proveedor regularmente y que su proveedor controle su presión arterial en cada consulta.

Prueba de detección de cáncer de mama

Se recomienda que las mujeres de entre 50 y 74 años se hagan una prueba de detección de cáncer de mama cada dos años. Las mamografías de detección regulares pueden ayudar a detectar el cáncer de mama en sus fases tempranas. Detectar el cáncer temprano significa que usted puede recibir la atención que necesita antes y aumentar sus posibilidades de tratar con éxito el cáncer de mama.

Prueba de detección de cáncer colorrectal

Se recomienda que los miembros de entre 50 y 75 años se hagan una prueba de detección de cáncer colorrectal. El cáncer colorrectal puede demorar mucho tiempo en ser reconocible. Para evitar las fases tardías de este cáncer es importante que se haga las pruebas de detección de cáncer colorrectal regularmente. Si se lo detecta temprano, existen muchas opciones de tratamiento adicionales.   Detectar cualquier forma de cáncer temprano tiene beneficios de recibir los tratamientos correctos, lo que significa que podría tener muchas opciones de tratamiento.   Hable con su proveedor sobre alguna de las siguientes pruebas dentro de los plazos recomendados:

  • Análisis de sangre oculta en la materia fecal todos los años. Este análisis utiliza una muestra de su materia fecal y busca sangre oculta.
  • Sigmoidoscopia flexible dentro de los 5 años.
  • Colonoscopia dentro de los 10 años
  • Colonoscopía virtual dentro de los 5 años
  • FIT-DNA, dentro de los 3 años. Este análisis también se llama análisis de ADN de la materia fecal. Es un análisis combinado que busca sangre y cambios en el ADN de su materia fecal.

Atención integral de la diabetes:  

Control de la presión arterial

Control de A1C

Exámenes de la vista

Se recomienda que los miembros de entre 18 y 75 años que tienen diabetes hagan lo siguiente:

  • Prueba de hemoglobina A1c al menos una vez al año.
    • Su proveedor le indicará cuál es el valor deseado de hemoglobina A1c; sin embargo, en promedio, debe ser inferior al 8%.
  • Examen de la vista con pupila dilatada.
  • Análisis de orina que controla si la diabetes está afectando los riñones.
  • Presión arterial inferior a 140/90

Completar estas pruebas de detección ayudará a su proveedor y a usted mismo a controlar mejor su diabetes. Además, hacerse estas pruebas de detección con regularidad garantizará que se anticipará a las complicaciones posibles de la diabetes.

Terapia con estatina para pacientes con diabetes:

Terapia con estatina recibida y

adhesión a la terapia con estatina

Se recomienda que los miembros de entre 40 y 75 años que tienen diabetes tomen un medicamento para disminuir el colesterol de la familia de las "estatinas", y que lo tomen según lo indicado por el médico. Los medicamentos de "estatinas" pueden ayudar a reducir el riesgo de desarrollar enfermedad cardíaca en las personas que tienen diabetes.

Administración de medicamentos antidepresivos

Si es mayor de 18 años y tiene un diagnóstico de depresión grave y se le recetaron medicamentos para tratar su depresión, también conocidos como antidepresivos, le recomendamos que tome los medicamentos para la depresión regularmente desde el momento en el que su proveedor se los receta y que los siga tomando. Puede tardar hasta 3 semanas hasta que usted comience a sentirse mejor o ver los efectos de su medicamento antidepresivo cuando comienza a tomarlo, y es por ello que es importante que continúe tomándolos según lo indicado por su proveedor.

Seguimiento después de consultas en el ED por enfermedad mental

 

Se recomienda que, si visitó el Departamento de Emergencias (ED) por enfermedad relacionada con la salud mental/conductual o por una intención de autolesionarse, haga un seguimiento con un proveedor de salud conductual dentro de los 7 días de su visita al ED. Su proveedor de salud conductual revisará el motivo de su visita al ED y trabajará con usted para ayudarlo a controlar la afección que originó la visita al ED.

Seguimiento después de visita al Departamento de Emergencias por abuso

o dependencia de alcohol y otras drogas:

Se recomienda que, si visitó el Departamento de Emergencias (ED) por un motivo de abuso de alcohol u otra droga, haga un seguimiento con un proveedor de salud conductual dentro de los 7 días de su visita al ED. Su proveedor de salud conductual trabajará con usted para que reciba los tratamientos correctos.

Transición de la atención y conciliación de medicamentos después del alta

 

Si recientemente recibió el alta del hospital, asegúrese de hacer un seguimiento con su proveedor dentro de los 30 días posteriores al alta, o antes. Durante su consulta de seguimiento, su proveedor revisará los motivos de su internación en el hospital y revisará sus medicamentos. Infórmele al médico sobre TODOS los medicamentos y suplementos que está tomando. Su proveedor puede revisar los medicamentos que le recetaron y asegurarse de lo siguiente:

  • Que no esté tomando los mismos medicamentos con nombres diferentes.
  • Que sus medicamentos no interactúen entre sí, lo que podría ser dañino.

Su proveedor también se asegurará de que no tenga necesidades adicionales después de su hospitalización.

Uso de opioides de múltiples prescriptores y farmacias

Debido a la crisis nacional de sobredosis con opioides, nuestro objetivo es asegurarnos de que esté seguro y que no tome los mismos medicamentos con nombres diferentes. Se recomienda que, si está tomando un medicamento controlado, como un medicamento de la familia de los opioides, utilice únicamente un proveedor y una farmacia para obtener sus medicamentos.

Control de la osteoporosis en mujeres que se fracturaron

Si usted es una mujer de entre 67 y 85 años y se fracturó un hueso, es recomendable que se haga una prueba de densidad mineral ósea o tome un medicamento para tratar o prevenir el empeoramiento de la osteoporosis dentro de los seis meses después de haberse fracturado el hueso.