Reclamos

Puede presentar sus reclamaciones con nosotros de manera electrónica o por correo. Nos esforzamos por agilizar el proceso de tramitación de las reclamaciones y mejorar los tiempos de pago, para que usted pueda ahorrar tiempo y esfuerzo.

Deberá utilizar este número de identificación de suministrador para enviar reclamaciones: N.º de identificación de suministrador 26337, tanto para el formulario de muestra CMS-1500 (PDF) como para el formulario de muestra UB-04 (PDF).

Consulte las políticas y los procedimientos en el Manual para proveedores si es un proveedor fuera de la red y desea solicitar el pago de reclamaciones por servicios que cubrimos, como atención de emergencia, atención de posestabilización y otros servicios.

En línea

Availity es nuestro portal para proveedores, que ofrece funcionalidades para el control de pacientes, reclamaciones, autorizaciones y remisiones. Para enviar reclamaciones en línea a través de Availity, seleccione el botón “Medicaid Claim Submission – Office Ally” (Envío de reclamaciones de Medicaid – Office Ally). Este enlace lo llevará directamente al sitio web de Office Ally, donde podrá presentar reclamaciones utilizando su función de ingreso de reclamaciones en línea o cargando un archivo de reclamación.

Los proveedores deben contar con una cuenta de Office Ally para presentar reclamaciones en línea. La presentación de sus reclamaciones mediante Office Ally es gratuita. El estado de las reclamaciones presentadas en línea debe gestionarse a través de su cuenta de Office Ally.

Por correo

También puede enviarnos una copia impresa de sus reclamaciones o reenvíos por correo postal a:

Aetna Medicare FIDE (HMO D-SNP)

PO Box 982970

El Paso, TX 79998-9270

Marque claramente las reclamaciones reenviadas con la indicación “resubmission” (reenvío) para evitar que sean denegadas por considerarse duplicadas.

Reenvíos de reclamaciones

Puede reenviar (corregir) una reclamación a través de Availity o por correo postal. Si la reenvía por correo postal, deberá incluir los siguientes documentos:

  • Una copia actualizada de la reclamación: Se deben volver a facturar todas las líneas
  • Una copia de la reclamación original (se acepta una reimpresión o copia)
  • Una copia del aviso de remesa en el que denegamos o pagamos incorrectamente la reclamación
  • Una breve nota en la que se describa la corrección solicitada
  • Cualquier otro documento requerido

Reenvíe las reclamaciones por correo postal a:

Aetna Medicare FIDE (HMO D-SNP)
PO Box 982970
El Paso, TX 79998-9270

Marque claramente las reclamaciones reenviadas con la indicación “resubmission” (reenvío) para evitar que sean denegadas por considerarse duplicadas. 

Reconsideración de reclamaciones para proveedores participantes (disputa) y proveedores no participantes (apelación)

Una reconsideración de reclamación es una solicitud que recibimos y procesamos previamente como una reclamación nueva. En este proceso, usted no corrige la reclamación de ninguna manera, a diferencia de lo que ocurre en el proceso de reenvío de una reclamación. En cambio, usted no está de acuerdo con el resultado de la reclamación original y quiere cuestionar el pago o la denegación de una reclamación.  

 

Cuando envíe una solicitud de reconsideración, asegúrese de incluir lo siguiente:

  • Un formulario de reclamación para cada reconsideración
  • Una copia de la página del remito/Explicación de beneficios (EOB) para cada reclamación que reenvíe, con una breve nota sobre cada reclamación que reenvíe
  • Cualquier información que hayamos solicitado previamente

Tanto los proveedores participantes como los no participantes pueden solicitar una reconsideración de la reclamación:

Puede presentar una apelación por una reclamación denegada a partir de un error o falta de pruebas, excepto por presentación oportuna. El Título 42, sección 422.504(g) del Código de Regulaciones Federales (CFR) nos exige que protejamos a los miembros frente a la responsabilidad financiera. Por lo tanto, deberá incluir un formulario firmado de Exención de responsabilidad (WOL) (PDF) con su apelación.

 

 

Los Servicios de Registro para EFT/ERA (EERS) ofrecen a nuestros proveedores una forma más ágil de acceder a los servicios de pago. Le ofrecen un método estandarizado de pago y transferencia electrónica, al tiempo que agilizan el proceso de inscripción y verificación de los beneficiarios.

Más información sobre EFT y ERA

La EFT nos permite depositar pagos electrónicos directamente en su cuenta bancaria. Algunos de los beneficios de configurar una EFT incluyen los siguientes:

  • Mayor uniformidad de los pagos
  • Transacciones rápidas, precisas y seguras

El ERA es un archivo electrónico que contiene información sobre el pago de reclamaciones y los detalles de la remesa que se envían a su consultorio. Los beneficios de un ERA incluyen los siguientes:

  • Menor necesidad de registrar manualmente la información de los pagos de reclamaciones, lo que ahorra tiempo y dinero, al tiempo que mejora la eficiencia
  • No es necesario recibir la Explicación de beneficios (EOB) en papel

¿Cómo funcionan los EERS?

Los EERS ofrecen a los beneficiarios varias formas de configurar la EFT y el ERA para recibir transacciones de múltiples pagadores. Si el número de identificación fiscal (TIN) de un proveedor está activo en varios estados, un solo registro inscribirá automáticamente al beneficiario para recibir pagos de múltiples pagadores. También puede completar el registro utilizando un identificador nacional de proveedores (NPI) para recibir pagos en varias cuentas. 

¿Cómo y cuándo me inscribo?

ECHO Health procesa y distribuye los pagos de reclamaciones a los proveedores. Para inscribirse en los EERS, visite el portal de ECHO de Aetna Medicare FIDE. En una sola plataforma, podrá gestionar las inscripciones para la transferencia electrónica de fondos (EFT) y el aviso de pago electrónico (ERA) con múltiples pagadores.

Regístrese para EFT

Para registrarse en la transferencia electrónica de fondos (EFT), deberá proporcionar un número de giro bancario de ECHO y el monto del pago por motivos de seguridad, como parte del proceso de autenticación. Encontrará el número de giro bancario de ECHO en todas las Explicaciones de pagos a proveedores (EPP), por lo general encima de su primera reclamación en el EPP. ¿Aún no ha recibido ningún pago de ECHO? Recibirá un cheque en papel con un número de giro que podrá utilizar para registrarse después de recibir su primer pago.

Actualice sus preferencias de pago o distribución de aviso de pago electrónico (ERA)

Puede actualizar sus preferencias en el portal de ECHO exclusivo de Aetna Medicare FIDE.

Utilice nuestro portal para evitar tarifas

Se aplican tarifas cuando decide inscribirse en el programa de la cámara de compensación automatizada (ACH) para todos los pagadores de ECHO. Asegúrese de utilizar el portal de ECHO de Aetna Medicare FIDE para que el procesamiento no tenga tarifas. 

Tenga en cuenta que puede haber un retraso de 48 horas entre el momento en que recibe un pago y el momento en que el ERA está disponible.

 

 

Recursos de ECHO

Documento complementario de ECHO (PDF)

Formulario de inscripción de ECHO (PDF)

Innovación en pagos de ECHO para planes de salud (PDF)

Guía del portal de ECHO (PDF)

Preguntas frecuentes de los proveedores sobre ECHO (PDF)

Recursos sobre la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10)

Recursos sobre la ICD-10 de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)