Administración de casos

We offer an evidence-based case management program to help our members improve their health and access the services they need. Case managers typically are nurses or social workers. These professionals create comprehensive care plans that help members meet specific health goals.

A todos los miembros se les asigna un administrador de casos. Dicha asignación depende de las necesidades individuales de cada miembro. Estas son algunas de las razones por las cuales es posible que quiera solicitarle al plan de salud que un administrador de casos se comunique con un miembro:

• Does the member frequently use the emergency room instead of visiting their providers office for ongoing issues?
• ¿El miembro debió ser hospitalizado muchas veces recientemente?
• Is the member having difficulty obtaining authorizations for medical benefits ordered by providers?
• Has the member been diagnosed with Congestive Heart Failure (CHF) diabetes, asthma, or Chronic Obstructive Pulmonary Disorder (COPD), yet does not comply with the recommended treatment regimen? 
• El miembro necesita ayuda para solicitar un programa estatal de atención a largo plazo.
• ¿El miembro padece VIH?
• ¿La miembro cursa un embarazo de alto riesgo?
• ¿La miembro embarazada tiene más de 35 años?
• ¿El miembro recibió una remisión a un especialista, pero no sabe cuáles son los pasos a seguir?
• El miembro necesita información acerca de los servicios comunitarios disponibles y los recursos no cubiertos por Medicaid (p. ej., asistencia para energía, Programa de Asistencia de Nutrición Complementaria [SNAP], asistencia para viviendas).

Después de que realiza una remisión, el administrador de casos del miembro se comunica con el miembro. Es posible que el administrador de casos también se comunique con los cuidadores del miembro u otras personas, según sea necesario.

Con el objetivo de ayudar al miembro a controlar su enfermedad y a satisfacer sus necesidades de salud, el administrador de casos se comunica con el miembro para programar una horario para realizar una evaluación. El administrador de casos le hace preguntas al miembro acerca de su salud y los recursos que utiliza actualmente. Las respuestas a estas preguntas ayudan a que el administrador de casos determine qué tipo de asistencia necesita el miembro.

Next, the member and the case manager work together to develop a care plan. The case manager also educates the member on how to obtain what they need. The case manager also may work with the member’s health care providers to coordinate these needs. The case manager might also contact the member's legal representative. The amount of case management and frequency of contact with the member and others will vary based upon the individual needs of the member.

To make referrals for case management consideration, please call Provider Services at 1-866-600-2139 or email our case management department at ILFIDECM@Aetna.com 
A case manager will review and respond to your request within 3-5 business days.