Administración de casos

Aetna Better Health Premier Plan MMAI ofrece un programa de administración de casos basado en evidencia para ayudar a nuestros miembros a mejorar su salud y a acceder a los servicios que necesitan. Los administradores de casos pueden ser enfermeros o trabajadores sociales. Estos profesionales crean planes de atención integral que ayudan a los miembros a alcanzar objetivos de salud específicos.

A todos los miembros se les asigna un administrador de casos. Dicha asignación depende de las necesidades individuales de cada miembro. Estas son algunas de las razones por las cuales es posible que quiera solicitarle al plan de salud que un administrador de casos se comunique con un miembro:

• El miembro usa la sala de emergencias con mucha frecuencia en vez de realizar visitas a su consultorio para tratar problemas crónicos.
• ¿El miembro debió ser hospitalizado muchas veces recientemente?
• ¿El miembro tiene dificultades para obtener los beneficios médicos indicados por los proveedores?
• El miembro recibió un diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y no cumple con el régimen de tratamiento recomendado.
• El miembro necesita ayuda para solicitar un programa estatal de atención a largo plazo.
• ¿El miembro padece VIH?
• ¿La miembro cursa un embarazo de alto riesgo?
• ¿La miembro embarazada tiene más de 35 años?
• ¿El miembro recibió una remisión a un especialista, pero no sabe cuáles son los pasos a seguir?
• El miembro necesita información acerca de los servicios comunitarios disponibles y los recursos no cubiertos por Medicaid (p. ej., asistencia para energía, Programa de Asistencia de Nutrición Complementaria [SNAP], asistencia para viviendas).

Después de que realiza una remisión, el administrador de casos del miembro se comunica con el miembro. Es posible que el administrador de casos también se comunique con los cuidadores del miembro u otras personas, según sea necesario.

Con el objetivo de ayudar al miembro a controlar su enfermedad y a satisfacer sus necesidades de salud, el administrador de casos se comunica con el miembro para programar una horario para realizar una evaluación. El administrador de casos le hace preguntas al miembro acerca de su salud y los recursos que utiliza actualmente. Las respuestas a estas preguntas ayudan a que el administrador de casos determine qué tipo de asistencia necesita el miembro.

Luego, tanto el miembro como el administrador de casos trabajan juntos para desarrollar un plan de atención. El administrador de casos también le informa al miembro cómo debe obtener lo que necesita. El administrador de casos también puede trabajar con los proveedores de atención de salud del miembro para coordinar estas necesidades. El nivel de administración de casos y la frecuencia de comunicación con el miembro y otras personas dependerá de las necesidades individuales de cada miembro.

To make referrals for case management consideration, please call Provider Services at 1-866-600-2139 or email our case management department at MMAIAetnaBetterHealthCMReferral@aetna.com
A case manager will review and respond to your request within 3-5 business days.