Formularios

A continuación, encontrará formularios que puede necesitar como miembro de Aetna Better Health Premier Plan. Estos formularios pueden ayudarle a administrar reclamaciones, acceder a información y mucho más. Si necesita un formulario que no aparece aquí, comuníquese con nosotros.

Aviso sobre prácticas de privacidad (English y Español)

Inserto de múltiples idiomas (inglés y español)

Formulario de nombramiento de un representante

Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI) (Español/Polaco)

Autorización para divulgar notas de la psicoterapia

Formulario de autorización previa

Formulario de autorización previa de salud conductual (próximamente)

Folleto de capacitación del equipo interdisciplinario (IDT)

Formulario de pedido por correo postal de medicamentos con receta (English | Español) (English y Español )

Formulario de determinación de cobertura

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura

Formulario de solicitud de reembolso de medicamentos con receta (English y Español)

Formulario de excepción de la Parte D para hospicios