Beneficios para el miembro

Lo ayudamos a entender sus beneficios

Cobertura de la cabeza a los pies

¿Quiere llevar una vida más saludable? Nuestros beneficios y programas están diseñados para ayudarle a hacer justamente eso.

Usted es elegible para un examen dental, una limpieza, radiografías y un tratamiento con flúor cada seis meses.
También ofrecemos una asignación dental de hasta $800 al año para servicios no cubiertos por Medicare y Medicaid. Debe utilizar los proveedores de servicios dentales de la red. Además, deberá pagar los cargos de los servicios dentales que superen los $800 de la asignación dental.

Esta cobertura incluye servicios preventivos como visitas al médico, pruebas de laboratorio, radiografías y mucho más. Asimismo, brinda ayuda para enfrentar problemas de salud graves, como enfermedades crónicas o problemas de salud mental. También podemos ponerlo en contacto con recursos disponibles en su comunidad para que obtenga ayuda adicional.

Lea esta sección detenidamente. De esta manera, podrá entender qué cubre su plan y qué no, y cómo puede obtener la atención adecuada cuando la necesite.

Resumen de beneficios

Su resumen de beneficios y cobertura lo ayudará a entender cómo funciona su plan de salud. Además le brinda información sobre el tipo de atención que usted puede recibir, los servicios cubiertos y mucho más.

Consulte el Manual para miembros (English/Español)

Members with specific chronic conditions have access to an Extra Benefits Card. This card can be used to pay for utilities, healthy foods, or rent. The benefits mentioned are a part of special supplemental program for the chronically ill. Not all members qualify.

  • $60 allowance every month to help with utilities, rent and healthy foods for qualifying members. Funds do not roll over. The funds will automatically be added to your Nations Benefits prepaid debit cardif you qualify. The card can be used:
  • Check if you are eligible for the Extra Benefits Card by calling Member Services at 1-866-600-2139 (TTY: 711).

Click here to view the 2024 Healthy Foods catalog

For more information about this benefit, see Chapter 4 in the 2024 Member Handbook under Help with certain chronic conditions.

Aetna Better Health Premier Plan MMAI ofrece a nuestros miembros:

  • Un examen dental, una limpieza, radiografías y un tratamiento con flúor cada seis meses.
  • $800 total annual dental allowance for preventive and comprehensive services not covered under Medicaid and Medicare. 

Para obtener una lista completa de sus beneficios dentales, consulte el Manual para miembros.

English / Español

Aetna Better Health Premier Plan ofrece a nuestros miembros:

  • $800 total annual dental allowance for preventive and comprehensive services not covered under Medicaid and Medicare. 

Para obtener una lista completa de sus beneficios dentales, consulte el Manual para miembros.

Su salud mental es importante

Creemos en la salud como una totalidad. La salud mental es tan importante como la salud física. Si tiene enfermedades mentales, trastornos del estado de ánimo o problemas con el alcohol o las drogas, es posible que necesite terapia o medicamentos. Los beneficios de salud del comportamiento cubren estos servicios.

Su plan cubre varios tipos de servicios para salud mental. A continuación, se presenta una lista parcial de los servicios cubiertos. Para obtener una lista completa, consulte el Resumen de beneficios - inglés/español

Medicamento de salud mental

  • Evaluaciones de la salud mental
  • Asesoramiento
  • Terapia de grupo
  • Acceso las 24 horas para ayudar en caso de crisis
  • Hospitalización parcial
  • Desintoxicación del alcohol y de las drogas
  • Apoyo comunitario
  • Servicios de laboratorio para exámenes de orina
  • Administración de metadona

If you are in crisis, we can help. Call Member Services at 1-866-600-2139 (TTY: 711), 24 hours a day, seven days a week.

Vea mejor con la cobertura de la visión

A medida que envejece, puede notar cambios en la vista. Algunos de estos cambios son normales. Otros, no. La atención preventiva es importante a cualquier edad. La cobertura de la visión lo ayuda a obtener la atención que necesita y de la manera más rápida posible.

Para obtener una lista completa de lo que se incluye en su cobertura para la visión, consulte su Resumen de beneficios - Inglés/Español

¿No tiene automóvil? ¿No hay una línea de autobús cerca de su casa? No hay problema

No permita que la falta de transporte le impida recibir la atención que necesita. Si no tiene forma de llegar a su médico, es posible que podamos ayudarlo. Aetna Better Health Premier Plan MMAI puede conectarlo con servicios de transporte gratuitos. Podemos organizar un transporte para usted y otra persona, por ejemplo, un cuidador.

For more information, call Member Services at 1-866-600-2139 (TTY: 711), 24 hours a day, seven days a week.

El plan les ofrece a los miembros la membresía para SilverSneakers® sin costo adicional. SilverSneakers es el programa de acondicionamiento físico comunitario líder en el país, diseñado específicamente para adultos mayores que promueve un mayor compromiso con la salud y la responsabilidad al proporcionarles un programa de ejercicio regular a los miembros (entrenamiento de fuerza, aeróbicos, flexibilidad) y oportunidades sociales. El beneficio incluye lo siguiente:

  • Acceso a miles de gimnasios participantes, al uso de instalaciones básicas (pesas, cintas de correr, piscinas, etc.), clases de acondicionamiento físico, actividades en grupo y clases fuera del entorno tradicional del gimnasio (clases Community FLEX).
  • Recursos en línea que incluyen un portal para miembros, clases en directo, clases a pedido, aplicación SilverSneakers con recordatorios para ejercitar y mucho más.
  • Un kit para el hogar o un kit de Steps disponible cada año calendario.

For more information, call Member Services at 1-866-600-2139 (TTY: 711), 24 hours a day, seven days a week.

A los miembros de Aetna Better Health Premier Plan MMAI que estén interesados en Lifeline, el programa federal gratuito de telefonía celular, se les proporciona el sitio web, el número de teléfono y la solicitud para completar de nuestro proveedor contratado Lifeline para poder determinar si reúnen los requisitos. El proveedor le notifica a Aetna Better Health Premier Plan MMAI de aquellos miembros que hayan recibido la aprobación y que elijan inscribirse en el programa.

  • Los miembros que sean elegibles podrán recibir un teléfono inteligente con minutos para realizar llamadas, mensajes de texto ilimitados, datos, correo de voz, llamada en espera, identificador de llamadas y acceso al 911. Los miembros de Aetna Better Health Premier Plan MMAI reciben llamadas gratuitas ilimitadas al número gratuito del Departamento de Servicios para Miembros del plan que ha sido gravado a tasa cero para que estas llamadas no se apliquen a la asignación de minutos mensuales y, según corresponda, mensajes de textos gratuitos relacionados con la salud del plan.

For more information, call Member Services at 1-866-600-2139 (TTY: 711), 24 hours a day, seven days a week.

The plan offers 20 fresh, home-delivered nutritional meals after an in-patient hospitalization.

 

We will have a new OTC vendor called NationsBenefits for 2024. Members will have a $60 allowance every month to purchase certain OTC supplies. Funds do not roll over. Members can buy items with their OTC benefit in three ways:

  • Online at Nations Benefits
  • Over the phone by calling 1-833-838-1307 (TTY: 711)
  • Using their NationsBenefits Prepaid debit card at one of many participating retail locations that include:
    • CVS
    • Walmart
    • Kroger
    • And more

For more information about the benefit, call Member Services at 1-866-600-2139 (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week.

If you do not already have an OTC prepaid debit card, you can call 1-833-838-1307 (TTY: 711) to request one.

Click here to view the 2024 OTC catalog

The Plan covers six routine foot care visits each year. Please call Member Services for more information at 1-866-600-2139 (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week.

Usted es elegible para recibir 42 sesiones adicionales de asesoramiento cada año para dejar de fumar. Esto es adicional a las sesiones que cubre Medicare. Consulte con su proveedor de atención médica.

Notificación para miembros sobre las determinaciones de cobertura nacional

Los CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) a veces cambian las reglas de cobertura que corresponden a un elemento o servicio cubierto según Medicare y a través del plan de salud que brinda los beneficios de Medicare. Cuando cambian estas reglas, los CMS emiten una NCD (National Coverage Determination, determinación de cobertura nacional) y nosotros estamos obligados de notificarlo sobre esta información.

Una determinación de cobertura nacional (NCD) nos indica lo siguiente:

  • La regla que se modifica.
  • Si Medicare pagará por un elemento o servicio.
  • El elemento o servicio que está cubierto.

¿Qué significa esto para mí?

Queremos que tenga conocimiento sobre cualquier NCD nueva que pueda afectar su cobertura. Pero las nuevas normas no afectan a todos los miembros.

Los CMS emitieron diversas NCD que se aplican a los siguientes productos/servicios:

Effective for services performed on or after March 6, 2024, allogeneic hematopoietic stem cell transplant using bone marrow, peripheral blood or umbilical cord blood stem cell products for Medicare patients with myelodysplastic syndromes who have prognostic risk scores of:  

  • ≥ 1.5 (Intermediate-2 or high) using the International Prognostic Scoring System (IPSS), or 
  • ≥ 4.5 (high or very high) using the International Prognostic Scoring System - Revised (IPSS1R), or 
  • ≥ 0.5 (high or very high) using the Molecular International Prognostic Scoring System (IPSS1M). 

For these patients, the evidence demonstrates that the treatment is reasonable and necessary under section 1862(a)(1)(A) of the Social Security Act (the Act). Coverage of all other indications for stem cell transplantation not otherwise specified above as covered or non-covered will be made by local Medicare Administrative Contractors under section 1862(a)(1)(A). 

 

This summarizes CMS Transmittal 12627 NCD 110.23 

Effective for services performed on or after March 6, 2024, allogeneic hematopoietic stem cell transplant using bone marrow, peripheral blood or umbilical cord blood stem cell products for Medicare patients with myelodysplastic syndromes who have prognostic risk scores of:  

  • ≥ 1.5 (Intermediate-2 or high) using the International Prognostic Scoring System (IPSS), or 
  • ≥ 4.5 (high or very high) using the International Prognostic Scoring System - Revised (IPSS1R), or 
  • ≥ 0.5 (high or very high) using the Molecular International Prognostic Scoring System (IPSS1M). 

For these patients, the evidence demonstrates that the treatment is reasonable and necessary under section 1862(a)(1)(A) of the Social Security Act (the Act). Coverage of all other indications for stem cell transplantation not otherwise specified above as covered or non-covered will be made by local Medicare Administrative Contractors under section 1862(a)(1)(A). 

 

This summarizes CMS Transmittal 12627 NCD 110.23 

Effective or claims with dates of service on or after October 11, 2023, the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) issued a National Coverage Determination (NCD) of 20.7. Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) of the Carotid Artery Concurrent with Stenting. The updated NCD covers PTA of the carotid artery concurrent with stenting with the placement of an FDA-approved carotid stent with an FDA-approved or cleared embolic protection device, for Medicare beneficiaries with symptomatic carotid artery stenosis ≥50%, and asymptomatic carotid artery stenosis ≥70%. The NCD also sets forth requirements regarding neurological assessments, imaging, shared decision making, and retains institutional and physician standards. It removes the requirement that facilities that perform CAS procedures must be approved by CMS. Additionally, CMS revised section D of NCD 20.7 to allow MACs to make reasonable and necessary determinations under section 1862(a)(1)(A) for any other beneficiary seeking coverage for PTA of the carotid artery concurrent with stenting. 

This summarizes CMS Transmittal 12571 NCD20.7

Effective October 13, 2023, the Centers for Medicare and Medicaid (CMS) removed NCD 220.6.20 from Publication 100-03, the National Coverage Determination (NCD) Manual. This ended coverage with evidence development (CED) for positron emission tomography (PET) beta amyloid imaging and permitting Medicare coverage determinations for PET beta amyloid imaging to be made by the Medicare Administrative Contractors under section 1862(a)(1)(A) of the Social Security Act. 

Effective for items on or after May 16, 2023, power seat elevation equipment is reasonable and necessary for individuals using complex rehabilitative power-driven wheelchairs, when the following conditions are met.

  1. The individual has undergone a specialty evaluation that confirms the individual’s ability to safely operate the seat elevation equipment in the home. This evaluation must be performed by a licensed/certified medical professional such as a physical therapist (PT), occupational therapist (OT), or other practitioner, who has specific training and experience in rehabilitation wheelchair evaluations; and,
  2. At least one of the following apply:
  3. The individual performs weight bearing transfers to/from the power wheelchair while in the home, using either their upper extremities during a non-level (uneven) sitting transfer and/or their lower extremities during a sit to stand transfer. Transfers may be accomplished with or without caregiver assistance and/or the use of assistive equipment (e.g. sliding board, cane, crutch, walker, etc.); or,
  4. The individual requires a non-weight bearing transfer (e.g. a dependent transfer) to/from the power wheelchair while in the home. Transfers may be accomplished with or without a floor or mounted lift; or,
  5. The individual performs reaching from the power wheelchair to complete one or more mobility related activities of daily living (MRADLs) such as toileting, feeding, dressing, grooming and bathing in customary locations within the home. MRADLs may be accomplished with or without caregiver assistance and/or the use of assistive equipment.

This summarizes CMS Transmittal 12183 (NCD 280.16)

Effective for services performed on or after September 26, 2022, the Centers for Medicare and Medicaid expanded coverage for treatment of bilateral pre- or post-linguistic, sensorineural, moderate-to-profound hearing loss in individuals who demonstrate limited benefit from amplification. Limited benefit from amplification is defined by test scores of less than or equal to 60% correct in the best-aided listening condition on recorded tests of open-set sentence cognition. The policy also provides coverage of cochlear implants when performed in the context of FDA-approved category B investigational device exemption clinical trials or as a routine cost in clinical trials under section 310.1 of the National Coverage Determination (NCD) Manual titled Routine Costs in Clinical Trials. 

This summarizes CMS Transmittal 11875 (NCD 50.3) 

Effective January 1, 2023, the Centers for Medicare and Medicaid removed the NCD for Ambulatory EEG Monitoring. In absence of an NCD, coverage determinations will be made by the Medicare Administrative Contractors.

Sections affected: Refer to CMS Publication 100-03, NCD Manual, Chapter 1, part 2, section 160.22

 

This summarizes CMS Transmittal 11824 (NCD 160.22)

Effective for claims with dates of service on or after January 1, 2023, contractors shall be aware that NCD 210.3 Colorectal Cancer Screening Tests has been revised to reduce the minimum age limitation from 50 to 45 years and older for Fecal Occult Blood Tests (FOBT), Multi-target Stool DNA (sDNA) Tests and Blood-based Biomarker Tests. There is also no frequency limitations when the screening coloscopy follows a positive result from a stool-based test. 

 

This summarizes CMS Transmittal 11824 (NCD 210.3) 

Effective April 7, 2022, the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) covers Food and Drug Administration (FDA) approved monoclonal antibodies directed against amyloid for the treatment of AD when furnished in accordance with Section B under coverage with evidence development (CED) for patients who have a clinical diagnosis of mild cognitive impairment (MCI) due to AD or mild AD dementia, both with confirmed presence of amyloid beta pathology consistent with AD.

 

This summarizes CMS Transmittal 11692 NCD 200.3

A partir del 10 de febrero de 2022, los CMS ampliaron la elegibilidad de Medicare para la prueba de detección de cáncer de pulmón con tomografía computada de dosis baja (LDCT) para ajustarse a la recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos. Los CMS están reduciendo la edad mínima para las pruebas de detección de 55 a 50 años y también están reduciendo el historial de tabaquismo de al menos 30 a 20 paquetes por año.

 

Esto resume la transmisión 11388 (NCD 210.14) de los CMS

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) están revisando la Sección 240.2 de las Determinaciones de cobertura nacionales (NCD), Uso de oxígeno en el hogar, para ampliar a nivel nacional el acceso de los pacientes al oxígeno y al equipo de oxígeno en el hogar. En las NCD que se revisan también se identifican las circunstancias en las que no se cubre el oxígeno y el equipo de oxígeno en el hogar.

 

Además, los CMS están en proceso de eliminar la sección 240.2.2 de las NCD, que pone fin a la cobertura con evidencia de progreso para el uso de oxígeno en el hogar para el tratamiento de la cefalea en racimos, y permitirá las determinaciones de cobertura con respecto al uso de oxígeno y equipo de oxígeno en el hogar para pacientes que padecen esta afección.

Entrada en vigencia el 1 de enero de 2022

 

Medicare eliminó dos determinaciones de cobertura nacionales (NCD):

 

Sección 180.2 de las NCD, Terapia nutricional enteral/parenteral

Sección 220.6 de las NCD, Tomografía por emisión de positrones (PET)

 

Los CMS también realizaron actualizaciones de cobertura en las políticas de Rehabilitación Pulmonar (PR), Rehabilitación Cardíaca (CR) y Rehabilitación Cardíaca Intensiva (ICR) como resultado de los cambios especificados en la norma final del Programa de Tarifas para Médicos (PFS) del año calendario 2022, publicado el 19 de noviembre de 2021.

 

Esto resume la transmisión R11272NCD de los CMS

Para los servicios prestados el 13 de abril de 2021 o después, Medicare cubrirá el plasma rico en plaquetas (PRP) autólogo para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan en pacientes diabéticos. La cobertura es de hasta 20 semanas cuando se prepara mediante dispositivos cuyas indicaciones autorizadas por la FDA incluyen el tratamiento de heridas cutáneas exudativas, como las úlceras diabéticas.

Esto resume la transmisión R10981NCD de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). (NCD 270.3)

La reparación transcatéter de borde a borde (TEER) de la válvula mitral (anteriormente denominada reparación transcatéter de la válvula mitral [TMVR]) se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia mitral (MR). La TEER aproxima las valvas anteriores y posteriores de la válvula mitral al sujetarlas con un dispositivo de clipaje con un enfoque similar a un tratamiento desarrollado en cirugía cardíaca llamado técnica de Alfieri.

A partir del 19 de enero de 2021, Medicare amplió la cobertura de los procedimientos de TEER de la válvula mitral para el tratamiento de la insuficiencia mitral (MR) funcional y mantuvo la cobertura de TEER para el tratamiento de la MR degenerativa mediante la cobertura con evidencia de progreso (CED) y con participación obligatoria en el registro.

Esto resume la transmisión R10985NCD de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). (NCD 20.33)

Vigente con fechas de servicio del 12/1/2020 y posteriores

 

Medicare cubre los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD) si están aprobados por la FDA para la asistencia circulatoria mecánica a corto plazo (p. ej., puente a la recuperación y puente al trasplante de corazón) o a largo plazo (p. ej., terapia de destino) para pacientes con insuficiencia cardíaca que cumplen los siguientes criterios:

  • Tienen insuficiencia cardíaca Clase IV según la New York Heart Association (Asociación de Cardiología de Nueva York, NYHA).
  • Tienen una fracción de eyección ventricular izquierda menor que o igual a 25%.
  • Son dependientes de inotrópicos.

     O BIEN, tienen un índice cardíaco (IC) menor que 2.2 L/min/m2 cuando no reciben inotrópicos, y cumplen los siguientes criterios:

  • Están bajo tratamiento médico óptimo (OMM), según las pautas de práctica de insuficiencia cardíaca actuales, durante al menos 45 de los últimos 60 días, pero no responden.
  • Tienen insuficiencia cardíaca avanzada durante al menos 14 días y dependen de un balón intraaórtico de contrapulsación (IABP) o una asistencia circulatoria mecánica temporal similar durante al menos 7 días.

 

Esto resume la transmisión R10837 (NCD 20.9.1) de los CMS

Revisado el 8/2/2021

Esto afecta los servicios prestados el 1 de enero de 2021 o después.

Estas secciones serán eliminadas de la publicación 100-03 del manual de Determinaciones de cobertura nacionales de Medicare (NCD). Los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid resolvieron que la determinación de cobertura nacional no es apropiada en estos momentos. En ausencia de las NCD, las determinaciones de cobertura se realizarán por los Contratistas Administrativos de Medicare en virtud de la Sección 1862(a)(1)(A) de la Ley de Seguridad Social.

Esto no significa que los servicios no están cubiertos. Seguiremos revisando los servicios que sean razonables y necesarios para su diagnóstico o afección.

Secciones afectadas:

  • Inmunoadsorción extracorpórea (ECI) usando columnas de proteína A (NCD 20.5)
  • Terapia de electrosueño (NCD 30.4)
  • Implantación de dispositivos de reflujo gastrointestinal (NCD 100.9)
  • Abarélix para el tratamiento de cáncer de próstata (NCD 110.19)
  • Espectroscopía por resonancia magnética (NCD 220.2.1)
  • FDG PET para inflamaciones e infecciones (NCD 220.6.16)

Coverage determinations will fall under NCD 220.6 Positron Emission Tomography (PET) Scans

Esto resume la transmisión 10927 de los CMS

Vigente con fechas de servicio del 19 de enero de 2021 y posteriores

Los CMS cubren una prueba de biomarcadores a base de sangre como parte de una prueba de detección de cáncer colorrectal una vez cada 3 años, cuando se realiza en un laboratorio certificado por la Ley de Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA) y un médico tratante la ordena, y cuando se cumplen todos los siguientes requisitos:

El paciente:

  • tiene entre 50 y 85 años;
  • es asintomático (no presenta signos ni síntomas de enfermedad colorrectal, lo que incluye, entre otros, dolor gastrointestinal bajo, sangre en las heces, prueba de sangre oculta en heces con guayacol o prueba inmunoquímica fecal con resultado positivo);
  • tiene un riesgo promedio de desarrollar cáncer colorrectal (sin antecedentes personales de pólipos adenomatosos, cáncer colorrectal o enfermedad inflamatoria intestinal, incluida la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa; sin antecedentes familiares de cánceres colorrectales o pólipos adenomatosos, poliposis adenomatosa familiar o cáncer colorrectal hereditario no polipósico).

La prueba de biomarcadores a base de sangre debe contar con lo siguiente:

  • Autorización de mercado de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) con una indicación para la prueba de detección de cáncer colorrectal.
  • Características comprobadas de rendimiento de la prueba para una prueba de detección a base de sangre con una sensibilidad mayor o igual al 74% y una especificidad mayor o igual al 90% en la detección de cáncer colorrectal, en comparación con el estándar reconocido (aceptado como colonoscopia en este momento), como niveles mínimos, según los estudios fundamentales incluidos en el etiquetado de la FDA.

Esto resume la transmisión 10818 (NCD 210.3) de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados el 7 de agosto de 2019 o después.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron Determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura para el tratamiento. Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

Vigente para reclamaciones con fechas de servicio del 7 de agosto de 2019 y posteriores.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubrirán la terapia autóloga para el cáncer con células T que expresen al menos un receptor de antígeno quimérico (CAR) cuando se la administre en centros de salud inscritos en el programa de estrategias de mitigación y evaluación de riesgos (REMS) de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y cumpla con las condiciones especificadas por la FDA.

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R10454NCD de los CMS

 

Con vigencia para las fechas de servicio a partir del 7 de agosto de 2019, Medicare cubre el tratamiento autólogo para el cáncer con células T que expresan al menos un receptor quimérico de antígeno (CAR) cuando:

  • se administra en centros de atención médica específicos;
  • se inscribe en las Estrategias de Evaluación y Reducción de Riesgos (REMS) de la FDA;
  • se usa para una indicación médicamente aceptada o aprobada por la FDA;
  • y el uso está respaldado en uno o más compendios aprobados por los CMS.

La terapia de células T con receptores quiméricos de antígenos (CAR) no está cubierta cuando el uso es para células T autólogas no aprobadas por la FDA que expresan al menos un CAR y cuando no se cumplen los requisitos enumerados anteriormente.

Esto resume la transmisión 10796 (NCD 110.24) de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados el 21 de enero de 2020 o después.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron Determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura para el tratamiento. Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

  • Los CMS cubrirán la acupuntura para el dolor lumbar crónico (cLBP) para las reclamaciones vigentes con las fechas de servicio del 21 de enero de 2020 o después.

Esta NCD amplía la cobertura para los servicios de acupuntura destinados específicamente al dolor lumbar crónico (cLBP). Medicare determinó que cubrirá hasta 12 consultas de acupuntura para el cLBP en 90 días. Medicare solo cubrirá estos servicios si el cLBP presenta las siguientes características:

  • Dura 12 semanas o más.
  • No es específico, es decir, no posee una causa sistémica identificable (por ejemplo, no está asociado con una enfermedad metastásica, inflamatoria,
  • infecciosa, etc.).
  • No está asociado con una cirugía.
  • No está asociado con un embarazo. 

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R10128NCD de los CMS

Esto afecta los servicios prestados a partir del 16 de marzo de 2018

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) revisaron la evidencia de las pruebas de diagnóstico de laboratorio mediante secuenciación de nueva generación (NGS) en pacientes con cáncer. Determinaron que algunas pruebas podrían mejorar los resultados de salud de los beneficiarios de Medicare con cáncer avanzado. Se cubrirán las pruebas para los beneficiarios que cumplan con lo siguiente:

  • cáncer recurrente, con recaída, refractario o metastásico
  • cáncer en estadios avanzados III o IV si el beneficiario:
    • no se ha realizado una prueba previamente utilizando la misma prueba con secuenciación de nueva generación (NGS) para el mismo diagnóstico primario de cáncer u;
    • obtendrá una repetición de la prueba utilizando la misma prueba con NGS solo cuando el médico tratante provea un nuevo diagnóstico de cáncer primario y habrá un tratamiento adicional para el cáncer (por ejemplo, quimioterapia terapéutica); 

La prueba debe ser ordenada por el médico tratante, debe realizarse en un laboratorio certificado por las Enmiendas de mejora de laboratorios clínicos (CLIA) y debe cumplir con todos los siguientes requisitos:

  • aprobación o autorización de la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) como complemento del diagnóstico in vitro; y,
  • una indicación aprobada o autorizada por la FDA para su uso en el cáncer de ese paciente; y,
  • resultados proporcionados al médico tratante para el control del paciente mediante el uso de una plantilla de informe para especificar las opciones de tratamiento.

Esto resume la transmisión R210NCD de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados a partir del 10 de abril de 2018

Medicare permitirá la cobertura de IRM para los beneficiarios en determinadas afecciones con algunos de los siguientes: marcapasos implantado, desfibrilador cardioversor implantable (DCI), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) o desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (CRT-D).

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R208NCD de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados el 7 de diciembre de 2017 o después.

 

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura del tratamiento proporcionado como parte de estudios especiales (estudios aprobados por Medicare con cobertura con evidencia de progreso/CED).  Estos cambios solo afectan a los miembros que participan en estos estudios especiales.  Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

  • Usted se realizará una cirugía en la columna inferior donde los cirujanos realizan una incisión muy pequeña y la cirugía es guiada con asistencia de imágenes (rayos X) (a menudo llamada "Descompresión discal percutánea con láser"/PLDD)
  • Usted tiene una afección que hace que los espacios abiertos de la columna se estrechen y esto presiona su médula o nervios espinales ("estenosis espinal lumbar"), y los tratamientos no quirúrgicos no le han brindado alivio.
  • Usted cumple con todas las condiciones específicas del estudio aprobado por Medicare.

Estos servicios solo estarán cubiertos por Medicare si se brindan en un estudio clínico aprobado por Medicare conforme a la cobertura con evidencia de progreso (CED).

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R196NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).

Esto afecta a los servicios prestados a partir del 3 de abril de 2017.

Los administradores locales de Medicare decidirán si cubrirán el oxígeno tópico para el tratamiento de heridas crónicas que no sanan.

Esto resume la transmisión R203NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Esto afecta a los servicios prestados el 18 de enero de 2017 o después.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura del tratamiento proporcionado como parte de estudios especiales (estudios aprobados por Medicare con cobertura con evidencia de progreso/CED). Estos cambios solo afectan a los miembros que participan en estos estudios especiales. Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

Medicare cubrirá la colocación de un “marcapasos sin plomo” si usted está inscrito en un estudio clínico aprobado especial. Se coloca un marcapasos de plomo sin necesidad de un dispositivo de bolsillo y la colocación de un electrodo, que son piezas de los sistemas de marcapasos tradicionales. Debe hablar con su médico si cree que reúne los requisitos para participar en un estudio clínico aprobado a fin de recibir este dispositivo.”

Esto resume la transmisión R201NCD de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados el 30 de agosto de 2016 o después.

Recientemente, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron un aviso en respuesta a las preguntas del público sobre las cirugías de reasignación de género. En este aviso, se reafirma que no hay pautas de cobertura nacional de los CMS para este servicio. Su plan local se encarga de tomar las decisiones de cobertura para este tipo de cirugía, según sus beneficios y las pautas de necesidad médica de su plan. Si tiene alguna pregunta sobre su cobertura para este tipo de cirugía, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros llamando al número que figura en su identificación de miembro.

Esto resume la transmisión R194NCD de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados el 8 de febrero de 2016 o después.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura del tratamiento proporcionado como parte de estudios especiales (estudios aprobados por Medicare con cobertura con evidencia de progreso/CED).  Estos cambios solo afectan a los miembros que participan en estos estudios especiales.  Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

  • La cobertura se aprobará para un procedimiento cardíaco especial (cierre del apéndice auricular izquierdo, LAAC) si el dispositivo que se utilizará está aprobado por la FDA.
  • Usted tiene un tipo específico de latido cardíaco irregular (fibrilación auricular no valvular, NVAF).

Usted cumple con todas las condiciones específicas del estudio aprobado por Medicare. Estos servicios solo estarán cubiertos por Medicare si se brindan en un estudio clínico aprobado por Medicare conforme a la cobertura con evidencia de progreso (CED).

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R192NCD de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados el 27 de enero de 2016 o después.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura del tratamiento proporcionado como parte de estudios especiales (estudios aprobados por Medicare con cobertura con evidencia de progreso/CED).  Estos cambios solo afectan a los miembros que participan en estos estudios especiales.  Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

  • Cobertura ampliada para el trasplante de células madre de donante (trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas) para la enfermedad de células falciformes, determinadas enfermedades de las células sanguíneas (mielofibrosis, mieloma múltiple) y otras enfermedades poco frecuentes. En un trasplante de células madre de donante, el médico extrae una parte de las células madre o de la médula ósea del donante sano. Luego, esto se prepara con procedimientos especiales y se lo introduce en el paciente a través de un tubo en la vena (infusión intravenosa). El paciente también recibe quimioterapia de dosis alta (como determinados medicamentos para el cáncer) o radioterapia antes de recibir el trasplante por vía intravenosa.

Esta NCD amplía la cobertura para productos y servicios para donantes de células madre hematopoyéticas. Estos servicios solo estarán cubiertos por Medicare si se brindan en un estudio clínico aprobado por Medicare conforme a la cobertura con evidencia de progreso (CED). Cuando se cubra el trasplante de médula ósea o de células madre de sangre periférica, todos los pasos requeridos estarán incluidos en esta cobertura.  Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R191NCD de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados el 9 de octubre de 2014 o después.

Cologuard es una prueba que se realiza con una muestra de heces para verificar la presencia de cáncer de colon. Usted ya no necesita conseguir la autorización de su plan de salud antes de realizarse esta prueba.

Esto resume la transmisión R183NCD de los CMS

Esto entra en vigencia para los servicios prestados el 25 de mayo de 2017 o después.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) emitieron un NCD para cubrir la SET para beneficiarios con claudicación intermitente (IC) para el tratamiento de la PAD sintomática.

La SET implica el uso de ejercicio de caminar intermitente, que alterna períodos de caminar a claudicación moderada a máxima, con descanso. La SET ha sido recomendada como el tratamiento inicial para pacientes que sufren IC, el síntoma más común experimentado por personas con PAD.

El programa de SET debe:

  • Constar de sesiones de 30 a 60 minutos de duración, que comprenden un programa terapéutico de entrenamiento con ejercicios para PAD en pacientes con claudicación
  • Ser llevado a cabo en un entorno ambulatorio del hospital o en el consultorio de un médico
  • Ser proporcionado por personal auxiliar calificado, necesario para asegurar que los beneficios superen los daños, y que estén capacitados en terapia de ejercicios para PAD
  • Estar bajo la supervisión directa de un médico (como se define en la Sección 1861(r)(1)) de la Ley de Seguridad Social (la Ley), asistente médico o especialista en enfermería/enfermera clínica (como se identifica en la Sección 1861(aa)(5) de la Ley)) que deben estar capacitados en técnicas de soporte vital básicas y avanzadas.

Esto resume la transmisión R206NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).