Beneficios para el miembro

Lo ayudamos a entender sus beneficios

Cobertura de la cabeza a los pies

¿Quiere llevar una vida más saludable? Nuestros beneficios y programas están diseñados para ayudarle a hacer justamente eso.

Usted es elegible para un examen dental, una limpieza, radiografías y un tratamiento con flúor cada seis meses.

Esta cobertura incluye servicios preventivos como visitas al médico, pruebas de laboratorio, radiografías y mucho más. Asimismo, brinda ayuda para enfrentar problemas de salud graves, como enfermedades crónicas o problemas de salud mental. También podemos ponerlo en contacto con recursos disponibles en su comunidad para que obtenga ayuda adicional.

Lea esta sección detenidamente. De esta manera, podrá entender qué cubre su plan y qué no, y cómo puede obtener la atención adecuada cuando la necesite.

Resumen de beneficios

Su resumen de beneficios y cobertura lo ayudará a entender cómo funciona su plan de salud. Además le brinda información sobre el tipo de atención que usted puede recibir, los servicios cubiertos y mucho más.

Consulte el Manual para miembros (English/Español)

Billetera de productos de venta libre (OTC) 

Los miembros inscritos en este plan recibirán un monto (asignación) mensual de $60 como parte del beneficio de Billetera para productos de venta libre (OTC).

Se puede utilizar para comprar productos OTC de salud y bienestar aprobados, como medicamentos para la alergia, analgésicos, suministros de primeros auxilios y más. 

La asignación estará disponible el primer día de cada mes y vencerá al final de cada mes. Los montos no utilizados no se transferirán. 

Billetera de apoyo adicional  

Los miembros que tienen una afección que califique también pueden ser elegibles para recibir un monto (asignación) mensual de $50 como parte del beneficio de Billetera de apoyo adicional. Este beneficio puede utilizarse para cubrir ciertos gastos cotidianos, como alimentos saludables y servicios públicos. 

La asignación estará disponible el primer día de cada mes y vencerá al final de cada mes. Los montos no utilizados no se transferirán. 

Los miembros recibirán por correo una tarjeta con instrucciones sobre cómo activarla y usarla.   

Si tiene alguna pregunta sobre la Tarjeta de beneficios adicionales, llame al 1-844-428-8147 (TTY: 711). De 08:00 a. m. a 08:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana, excepto días feriados federales. En línea en CVS.com/Aetna.com

Los miembros también pueden llamar al Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-600-2139, (TTY: 711) para obtener más información.

Aetna Better Health Premier Plan MMAI ofrece a nuestros miembros:

  • Un examen dental, una limpieza, radiografías y un tratamiento con flúor cada seis meses.

Para obtener una lista completa de sus beneficios dentales, consulte el Manual para miembros.

English / Español

Su salud mental es importante

Creemos en la salud como una totalidad. La salud mental es tan importante como la salud física. Si tiene enfermedades mentales, trastornos del estado de ánimo o problemas con el alcohol o las drogas, es posible que necesite terapia o medicamentos. Los beneficios de salud del comportamiento cubren estos servicios.

Su plan cubre varios tipos de servicios para salud mental. A continuación, se presenta una lista parcial de los servicios cubiertos. Para obtener una lista completa, consulte el Resumen de beneficios - inglés/español

Medicamento de salud mental

  • Evaluaciones de la salud mental
  • Asesoramiento
  • Terapia de grupo
  • Acceso las 24 horas para ayudar en caso de crisis
  • Hospitalización parcial
  • Desintoxicación del alcohol y de las drogas
  • Apoyo comunitario
  • Servicios de laboratorio para exámenes de orina
  • Administración de metadona

Si se encuentra en una situación de crisis, podemos ayudarle. Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-600-2139 (TTY: 711), durante las 24 horas, los siete días de la semana.

Vea mejor con la cobertura de la visión

A medida que envejece, puede notar cambios en la vista. Algunos de estos cambios son normales. Otros, no. La atención preventiva es importante a cualquier edad. La cobertura de la visión lo ayuda a obtener la atención que necesita y de la manera más rápida posible.

Para obtener una lista completa de lo que se incluye en su cobertura para la visión, consulte su Resumen de beneficios - Inglés/Español

¿No tiene automóvil? ¿No hay una línea de autobús cerca de su casa? No hay problema

No permita que la falta de transporte le impida recibir la atención que necesita. Si no tiene forma de llegar a su médico, es posible que podamos ayudarlo. Aetna Better Health Premier Plan MMAI puede conectarlo con servicios de transporte gratuitos. Podemos organizar un transporte para usted y otra persona, por ejemplo, un cuidador.

Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-600-2139 (TTY: 711), durante las 24 horas, los siete días de la semana.

El plan les ofrece a los miembros la membresía para SilverSneakers® sin costo adicional. SilverSneakers es el programa de acondicionamiento físico comunitario líder en el país, diseñado específicamente para adultos mayores que promueve un mayor compromiso con la salud y la responsabilidad al proporcionarles un programa de ejercicio regular a los miembros (entrenamiento de fuerza, aeróbicos, flexibilidad) y oportunidades sociales. El beneficio incluye lo siguiente:

  • Acceso a miles de gimnasios participantes, al uso de instalaciones básicas (pesas, cintas de correr, piscinas, etc.), clases de acondicionamiento físico, actividades en grupo y clases fuera del entorno tradicional del gimnasio (clases Community FLEX).
  • Recursos en línea que incluyen un portal para miembros, clases en directo, clases a pedido, aplicación SilverSneakers con recordatorios para ejercitar y mucho más.
  • Un kit para el hogar o un kit de Steps disponible cada año calendario.

Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-600-2139 (TTY: 711), durante las 24 horas, los siete días de la semana.

A los miembros de Aetna Better Health Premier Plan MMAI que estén interesados en Lifeline, el programa federal gratuito de telefonía celular, se les proporciona el sitio web, el número de teléfono y la solicitud para completar de nuestro proveedor contratado Lifeline para poder determinar si reúnen los requisitos. El proveedor le notifica a Aetna Better Health Premier Plan MMAI de aquellos miembros que hayan recibido la aprobación y que elijan inscribirse en el programa.

  • Los miembros que sean elegibles podrán recibir un teléfono inteligente con minutos para realizar llamadas, mensajes de texto ilimitados, datos, correo de voz, llamada en espera, identificador de llamadas y acceso al 911. Los miembros de Aetna Better Health Premier Plan MMAI reciben llamadas gratuitas ilimitadas al número gratuito del Departamento de Servicios para Miembros del plan que ha sido gravado a tasa cero para que estas llamadas no se apliquen a la asignación de minutos mensuales y, según corresponda, mensajes de textos gratuitos relacionados con la salud del plan.

Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-600-2139 (TTY: 711), durante las 24 horas, los siete días de la semana.

El plan ofrece 20 comidas nutritivas y frescas a domicilio después de una hospitalización.

El plan cubre seis consultas para el cuidado de rutina de los pies cada año. Llame al Departamento de Servicios para Miembros para obtener más información al 1-866-600-2139 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

Usted es elegible para recibir 42 sesiones adicionales de asesoramiento cada año para dejar de fumar. Esto es adicional a las sesiones que cubre Medicare. Consulte con su proveedor de atención médica.

Notificación para miembros sobre las determinaciones de cobertura nacional

Los CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) a veces cambian las reglas de cobertura que corresponden a un elemento o servicio cubierto según Medicare y a través del plan de salud que brinda los beneficios de Medicare. Cuando cambian estas reglas, los CMS emiten una NCD (National Coverage Determination, determinación de cobertura nacional) y nosotros estamos obligados de notificarlo sobre esta información.

Una determinación de cobertura nacional (NCD) nos indica lo siguiente:

  • La regla que se modifica.
  • Si Medicare pagará por un elemento o servicio.
  • El elemento o servicio que está cubierto.

¿Qué significa esto para mí?

Queremos que tenga conocimiento sobre cualquier NCD nueva que pueda afectar su cobertura. Pero las nuevas normas no afectan a todos los miembros.

Los CMS emitieron diversas NCD que se aplican a los siguientes productos/servicios:

Con vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio desde el 13 de enero de 2025, los contratistas deberán pagar las reclamaciones por sensores implantables de la arteria pulmonar para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, tal como se describe en la publicación 100-03 del Manual NCD de Medicare, Capítulo 1, Sección 20.36.

  • El paciente debe cumplir todos los siguientes criterios: Diagnóstico de insuficiencia cardíaca (HF) crónica de al menos 3 meses de duración y en la clase funcional II o III según la Asociación de Salud de Nueva York (NYHA) en los últimos 30 días, antes de la implantación del sensor de presión de la arteria pulmonar (PAPS), independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF). Antecedentes de hospitalización por HF o visita de urgencia al departamento de emergencias (ED) por HF u otra visita como paciente externo que requirió tratamiento diurético intravenoso en los últimos 12 meses, o péptidos natriuréticos elevados en los últimos 30 días. Estar en tratamiento médico guiado por directrices (GDMT) durante al menos 3 meses con el objetivo de lograr un GDMT óptimo o máximamente tolerado antes de la implantación del PAPS. Se le evaluó para recibir, en caso de ser apropiado, un desfibrilador cardioversor implantable, un marcapasos con tratamiento de resincronización cardíaca (CRT-P) o un desfibrilador con terapia de resincronización cardíaca (CRT-D). La implantación del dispositivo debe realizarse al menos 3 meses antes de la implantación del PAPS. No se ha producido ningún evento cardiovascular importante (por ejemplo, angina inestable, infarto de miocardio, intervención coronaria percutánea, cirugía a corazón abierto o accidente cerebrovascular) en los últimos 3 meses previos a la implantación del PAPS. Disponer de conectividad fiable para garantizar la recopilación y el envío diario de datos del PAPS implantable. La implantación del PAPS no debe realizarse durante una internación en hospital por un episodio agudo de HF.

Esto resume la transmisión 13246 (NCD 20.36) de los CMS

Con vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio (DOS) desde el 2 de julio de 2025, los contratistas deberán cubrir la reparación transcatéter borde a borde de la válvula tricúspide (T-TEER) para el tratamiento de la insuficiencia tricuspídea (TR) sintomática bajo la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) como se describe en la NCD 20.38 de Medicare.

Los pacientes deben presentar insuficiencia TR sintomática que persista a pesar del tratamiento médico óptimo, y un equipo cardiológico debe considerar apropiada la reparación de la válvula tricúspide. La decisión de proceder con la T-TEER debe ser tomada por un equipo cardíaco especializado con experiencia en el cuidado y tratamiento de la insuficiencia TR. La cobertura se limita a los procedimientos realizados en el marco de un estudio con CED aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Estos estudios deben incluir únicamente a pacientes que cumplan los criterios clínicos descritos anteriormente y deben ser realizados por profesionales calificados. El protocolo del estudio debe estar registrado en ClinicalTrials.gov y aprobado por los CMS. Debe incluir informes de resultados a largo plazo, como las tasas de mortalidad y hospitalización durante un mínimo de 24 meses, e incorporar análisis de subgrupos y estándares científicos rigurosos. Los procedimientos de T-TEER realizados fuera de un estudio aprobado por los CMS no están cubiertos por esta NCD.

Esto resume la transmisión 13366 (NCD 20.38) de los CMS.

Con vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio desde el 9 de junio de 2025, los contratistas deberán pagar las reclamaciones por el uso domiciliario de ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica (CRF) debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), según se describe en la NCD 240.9.

Para calificar para este tratamiento, los pacientes deben cumplir criterios médicos específicos para recibir un dispositivo de asistencia respiratoria (RAD) o un ventilador mecánico para el hogar (HMV).

Criterios de cobertura para un RAD:

  • Diagnóstico de insuficiencia renal crónica (CRF) debida a EPOC con una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) de 52 mmHg o superior durante las horas de vigilia mientras se recibe oxígeno prescrito; y
  • La apnea del sueño no debe ser la causa principal de la hipercapnia; y
  • La cobertura para un RAD con función de frecuencia de respaldo está disponible por un período inicial de 6 meses para pacientes con una de las siguientes características:
    • EPOC estable, que se define como la ausencia de síntomas nuevos o que hayan empeorado, o de cambios en el tratamiento en las dos semanas previas; o
    • Hipercapnia que dura dos semanas o más después del alta hospitalaria por una exacerbación de la EPOC.
  • Si la ventilación no invasiva (NIV) de alta intensidad no se tolera o no es médicamente apropiada, un RAD sin una tasa de respaldo puede estar cubierto durante un período inicial de 6 meses en los siguientes casos:
    • Diagnóstico de insuficiencia renal crónica (CRF) debida a EPOC con una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) de 52 mmHg o superior durante las horas de vigilia mientras se recibe oxígeno prescrito; y
    • La apnea del sueño no es la causa principal de la hipercapnia.
  • La cobertura también está disponible para los RAD (con o sin función de frecuencia de respaldo) inmediatamente después del alta hospitalaria para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica debido a EPOC, siempre que:
    • Haya requerido un RAD o un ventilador dentro de las 24 horas previas al alta; y
    • Corra el riesgo de sufrir una rápida exacerbación de los síntomas.

Criterios de cobertura para un HMV:

  • Diagnóstico de insuficiencia renal crónica (CRF) debida a EPOC con una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) de 52 mmHg o superior durante las horas de vigilia mientras se recibe oxígeno prescrito; y
  • La apnea del sueño no debe ser la causa principal de la hipercapnia; y
  • La cobertura para un HMV está disponible por un período inicial de 6 meses si el paciente cumple una de las siguientes condiciones:
    • necesita oxigenoterapia con FiO₂ del 36% o superior; 
    • necesita asistencia ventilatoria durante más de ocho horas al día; 
    • requiere alarmas y soporte de batería interna debido a la incapacidad de respirar de forma independiente; o
    • tiene necesidades que superan las capacidades de un RAD con función de frecuencia de respaldo.
  • Además, los HMV pueden estar cubiertos inmediatamente después del alta hospitalaria para los pacientes que:
    • Necesitaron asistencia ventilatoria dentro de las 24 horas previas al alta; y
    • Corren el riesgo de sufrir una rápida exacerbación de los síntomas o un aumento de los niveles de PaCO₂.

 Requisitos de uso continuo:

Los requisitos de uso continuo estipulan que el dispositivo debe utilizarse durante al menos cuatro horas al día el 70% de los días, y los pacientes deben demostrar una mejoría clínica, como una reducción de los niveles de PaCO₂ o una mejoría de los síntomas. Se requieren dos evaluaciones durante el primer año: Una a los seis meses y otra entre los siete y los doce meses. 

Esto resume la transmisión 13374 (NCD 240.9) de los CMS.

Con vigencia para reclamaciones con fechas de servicio desde el 19 de marzo de 2025, Medicare amplía la cobertura para el reemplazo transcatéter de la válvula tricúspide (TTVR) para el tratamiento de la insuficiencia tricúspide (TR) sintomática bajo la cobertura con desarrollo de evidencia (CED), como se describe en la NCD 20.37 de Medicare.

Los pacientes deben presentar insuficiencia TR sintomática que persista a pesar del tratamiento médico óptimo. La decisión de proceder con el TTVR debe ser tomada por un equipo cardíaco especializado con experiencia en el cuidado y tratamiento de la insuficiencia TR. La cobertura se limita a los procedimientos realizados en el marco de un estudio con CED aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Estos estudios deben incluir únicamente a pacientes que cumplan los criterios clínicos descritos anteriormente y deben ser realizados por profesionales calificados. El protocolo del estudio debe estar registrado en ClinicalTrials.gov y aprobado por los CMS. Debe incluir informes de resultados a largo plazo, como las tasas de mortalidad y hospitalización durante un mínimo de 24 meses, e incorporar análisis de subgrupos y estándares científicos rigurosos. Los procedimientos de TTVR realizados fuera de un estudio aprobado por los CMS no están cubiertos por esta NCD. 

Esto resume la transmisión 13343 (NCD 20.37) de los CMS.

Con vigencia para reclamaciones con fechas de servicio desde el 30 de septiembre de 2024, Medicare cubre estos servicios sin costo compartido (por ejemplo, deducibles o copagos de la Parte B) para disminuir el riesgo de que una persona contraiga el VIH:

  • Profilaxis preexposición (PrEP) con medicamentos antirretrovirales aprobada por la FDA para prevenir el VIH en personas con mayor riesgo de contraer el VIH 
  • Administración de PrEP inyectable con fármacos antirretrovirales para prevenir el VIH
  • Suministrar o dispensar el medicamento, independientemente de la vía de administración (oral e inyectable)
  • Asesoramiento individual (hasta 8 visitas cada 12 meses), que incluyen lo siguiente:
  • Evaluación del riesgo del VIH (evaluación inicial o continua del riesgo)
  • Reducción del riesgo del VIH
  • Adherencia a los medicamentos 
  • Pruebas de detección del VIH (hasta 8 veces cada 12 meses utilizando pruebas de laboratorio aprobadas por la FDA y pruebas en el punto de atención)
  • Detección del virus de la hepatitis B (Solo una vez)

Medicare cubre los servicios de prevención del VIH, incluida la profilaxis preexposición (PrEP), para las personas con Medicare que tienen un mayor riesgo de contraer el VIH. Los médicos y profesionales de atención médica evalúan el historial clínico del paciente para determinar si este tiene un mayor riesgo de contraer el VIH. Para ser elegible para recibir asesoramiento, las personas deben ser competentes y estar conscientes en el momento en que se les brinda dicho asesoramiento.

Es posible que algunas personas con Medicare hayan recibido previamente cobertura para el tratamiento PrEP para el VIH a través de la Parte D y hayan pagado un deducible y un coseguro o copagos. A partir del 30 de septiembre de 2024, la Parte B cubre estos medicamentos. Si un individuo actualmente tiene VIH y utiliza medicamentos antirretrovirales para tratar el VIH, la Parte D seguirá cubriendo estos medicamentos, aunque se trate de los mismos que se utilizan para la profilaxis preexposición (PrEP) del VIH.

Con vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio desde el 6 de marzo de 2024, los contratistas deberán tener en cuenta que Medicare está ampliando la cobertura para el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas utilizando médula ósea, sangre periférica o productos de células madre de sangre del cordón umbilical para pacientes de Medicare con síndromes mielodisplásicos que tengan puntuaciones de riesgo pronóstico de:

≥ 1.5 (intermedio-2 o alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica (IPSS), o

≥ 4.5 (alto o muy alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica Revisado (IPSS-R), o

≥ 0.5 (alto o muy alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica Molecular (IPSS-M).

Además, la cobertura de todas las demás indicaciones para el trasplante de células madre que no se especificaron anteriormente será provista por los contratistas administrativos locales de Medicare según la sección 1862(a)(1)(A) de la Ley.

Esto resume la transmisión 12781 (NCD 110.23) de los CMS

Con vigencia para los servicios prestados desde el 6 de marzo de 2024, trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas utilizando médula ósea, sangre periférica o productos de células madre de sangre del cordón umbilical para pacientes de Medicare con síndromes mielodisplásicos que tengan puntuaciones de riesgo pronóstico de: 

  • ≥ 1.5 (intermedio-2 o alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica (IPSS), o 
  • ≥ 4.5 (alto o muy alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica Revisado (IPSS-R), o 
  • ≥ 0.5 (alto o muy alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica Molecular (IPSS-M). 

Para estos pacientes, la evidencia demuestra que el tratamiento es razonable y necesario según la sección 1862(a)(1)(A) de la Ley del Seguro Social (la Ley). La cobertura de todas las demás indicaciones para el trasplante de células madre que no se especifican anteriormente como cubiertas o no cubiertas será realizada por los contratistas administrativos locales de Medicare según la sección 1862(a)(1)(A). 

 

Esto resume la transmisión 12627 (NCD 110.23) de los CMS 

Con vigencia para los servicios prestados desde el 6 de marzo de 2024, trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas utilizando médula ósea, sangre periférica o productos de células madre de sangre del cordón umbilical para pacientes de Medicare con síndromes mielodisplásicos que tengan puntuaciones de riesgo pronóstico de: 

  • ≥ 1.5 (intermedio-2 o alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica (IPSS), o 
  • ≥ 4.5 (alto o muy alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica Revisado (IPSS-R), o 
  • ≥ 0.5 (alto o muy alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica Molecular (IPSS-M). 

Para estos pacientes, la evidencia demuestra que el tratamiento es razonable y necesario según la sección 1862(a)(1)(A) de la Ley del Seguro Social (la Ley). La cobertura de todas las demás indicaciones para el trasplante de células madre que no se especifican anteriormente como cubiertas o no cubiertas será realizada por los contratistas administrativos locales de Medicare según la sección 1862(a)(1)(A). 

 

Esto resume la transmisión 12627 (NCD 110.23) de los CMS 

Con vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio del 11 de enero de 2023 o posteriores, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron la determinación de cobertura nacional (NCD) 20.7. Angioplastia transluminal percutánea (PTA) de la arteria carótida concurrente con colocación de stent. La NCD actualizada cubre la PTA de la arteria carótida concurrente con colocación de un stent carotídeo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) junto con un dispositivo de protección embólica aprobado o autorizado por la FDA, para beneficiarios de Medicare con estenosis sintomática de la arteria carótida ≥50% y estenosis asintomática de la arteria carótida ≥70%. La NCD también establece requisitos relativos a las evaluaciones neurológicas, las pruebas de imagen y la toma de decisiones compartida, y mantiene los estándares institucionales y médicos. Elimina el requisito de que los centros que realizan procedimientos de implante de stent en la arteria carótida (CAS) deban estar aprobados por los CMS. Además, los CMS revisaron la sección D de NCD 20.7 para permitir que los contratistas administrativos de Medicare (MAC) tomen las determinaciones razonables y necesarias conforme a la sección 1862(a)(1)(A) para cualquier otro beneficiario que busque cobertura para PTA de la arteria carótida concurrente con stent. 

Esto resume la transmisión 12571 (NCD 20.7) de los CMS

A partir del 13 de octubre de 2023, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) eliminaron la NCD 220.6.20 de la publicación 100-03, el Manual de determinación de cobertura nacional (NCD). Esto puso fin a la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) para las imágenes mediante tomografía por emisión de positrones (PET) beta amiloide y se permitió que las determinaciones de cobertura de Medicare para dichas imágenes las realizaran los contratistas administrativos de Medicare, de conformidad con la sección 1862(a)(1)(A) de la Ley del Seguro Social. 

Con vigencia para los productos adquiridos a partir del 16 de mayo de 2023, el equipo de elevación eléctrica del asiento es razonable y necesario para las personas que utilizan sillas de ruedas eléctricas de rehabilitación complejas, cuando se cumplen las siguientes condiciones.

  1. La persona ha sido sometida a una evaluación especializada que confirma su capacidad para operar de forma segura el equipo de elevación de asiento en el hogar. Esta evaluación debe ser realizada por un profesional médico con licencia/certificado, como un fisioterapeuta (PT), un terapeuta ocupacional (OT) u otro profesional, que tenga formación y experiencia específicas en evaluaciones de rehabilitación de sillas de ruedas; y,
  2. Se aplica al menos una de las siguientes condiciones:
  3. La persona se transfiere soportando su peso hacia/desde la silla de ruedas eléctrica dentro del hogar, utilizando sus extremidades superiores durante la transferencia desde un terreno irregular (desnivelado) en posición sentada o sus extremidades inferiores durante una transferencia de sentado a posición de pie. Las transferencias pueden realizarse con o sin la ayuda de un cuidador o el uso de equipo de asistencia (por ejemplo, tabla deslizante, bastón, muletas, andador, etc.); o,
  4. La persona necesita transferencias sin soportar su peso (por ejemplo, una transferencia dependiente) hacia/desde la silla de ruedas eléctrica mientras se encuentra en el hogar. Las transferencias pueden realizarse con o sin elevador de suelo o montado; o,
  5. La persona realiza movimientos de alcance desde la silla de ruedas eléctrica para completar una o más actividades de la vida diaria relacionadas con la movilidad (MRADL), como ir al baño, alimentarse, vestirse, asearse y bañarse en los lugares habituales dentro del hogar. Las MRADL pueden realizarse con o sin la ayuda de un cuidador o el uso de equipos de asistencia.

Esto resume la transmisión 12183 (NCD 280.16) de los CMS

Con vigencia a partir del 26 de septiembre de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ampliaron la cobertura para el tratamiento de la pérdida auditiva neurosensorial bilateral, prelingüística o postlingüística, de moderada a profunda, en personas que demuestran un beneficio limitado de la amplificación. Se considera que el beneficio de la amplificación es limitado cuando las puntuaciones de las pruebas son inferiores o iguales al 60% de respuestas correctas en la afección de escucha con la mejor ayuda auditiva en pruebas grabadas de cognición de oraciones en formato abierto. La póliza también ofrece cobertura para implantes cocleares cuando se realizan en el contexto de ensayos clínicos de exención de dispositivos de investigación de categoría B aprobados por la FDA o como un costo rutinario en ensayos clínicos según la sección 310.1 del Manual de determinación de cobertura nacional (NCD) titulada “Costos rutinarios en ensayos clínicos”. 

Esto resume la transmisión 11875 (NCD 50.3) de los CMS 

A partir del 1 de enero de 2023, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid eliminaron la NCD para la monitorización electroencefalográfica (EEG) ambulatoria. En ausencia de una NCD, las determinaciones de cobertura se realizarán por los contratistas administrativos de Medicare.

Secciones afectadas: Consulte la publicación 100-03 de los CMS, Manual NCD, Capítulo 1, parte 2, sección 160.22.

 

Esto resume la transmisión 11824 (NCD 160.22) de los CMS

Con vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio del 1 de enero de 2023 o posteriores, los contratistas deberán tener en cuenta que la norma NCD 210.3, Pruebas de detección de cáncer colorrectal, se ha revisado para reducir el límite de edad mínima de 50 a 45 años o más para las pruebas de sangre oculta en heces (FOBT), las pruebas de ADN en heces (sDNA) de múltiples objetivos y las pruebas de biomarcadores en sangre. Tampoco existen limitaciones de frecuencia cuando la colonoscopia de detección se realiza tras un resultado positivo en una prueba basada en heces. 

 

Esto resume la transmisión 11824 (NCD 210.3) de los CMS 

A partir del 7 de abril de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubren los anticuerpos monoclonales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (AD) cuando se administran de acuerdo con la Sección B bajo la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) para pacientes que tienen un diagnóstico clínico de deterioro cognitivo leve (MCI) debido a la AD o demencia leve por AD, ambos con presencia confirmada de patología beta amiloide compatible con la AD.

 

Esto resume la transmisión 11692 (NCD 200.3) de los CMS

A partir del 10 de febrero de 2022, los CMS ampliaron la elegibilidad de Medicare para la prueba de detección de cáncer de pulmón con tomografía computada de dosis baja (LDCT) para ajustarse a la recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos. Los CMS están reduciendo la edad mínima para las pruebas de detección de 55 a 50 años y también están reduciendo el historial de tabaquismo de al menos 30 a 20 paquetes por año.

 

Esto resume la transmisión 11388 (NCD 210.14) de los CMS

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) están revisando la Sección 240.2 de las Determinaciones de cobertura nacionales (NCD), Uso de oxígeno en el hogar, para ampliar a nivel nacional el acceso de los pacientes al oxígeno y al equipo de oxígeno en el hogar. En las NCD que se revisan también se identifican las circunstancias en las que no se cubre el oxígeno y el equipo de oxígeno en el hogar.

 

Además, los CMS están en proceso de eliminar la sección 240.2.2 de las NCD, que pone fin a la cobertura con evidencia de progreso para el uso de oxígeno en el hogar para el tratamiento de la cefalea en racimos, y permitirá las determinaciones de cobertura con respecto al uso de oxígeno y equipo de oxígeno en el hogar para pacientes que padecen esta afección.

Entrada en vigencia el 1 de enero de 2022

 

Medicare eliminó dos determinaciones de cobertura nacionales (NCD):

 

Sección 180.2 de las NCD, Terapia nutricional enteral/parenteral

Sección 220.6 de las NCD, Tomografía por emisión de positrones (PET)

 

Los CMS también realizaron actualizaciones de cobertura en las políticas de Rehabilitación Pulmonar (PR), Rehabilitación Cardíaca (CR) y Rehabilitación Cardíaca Intensiva (ICR) como resultado de los cambios especificados en la norma final del Programa de Tarifas para Médicos (PFS) del año calendario 2022, publicado el 19 de noviembre de 2021.

 

Esto resume la transmisión R11272NCD de los CMS

Para los servicios prestados el 13 de abril de 2021 o después, Medicare cubrirá el plasma rico en plaquetas (PRP) autólogo para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan en pacientes diabéticos. La cobertura es de hasta 20 semanas cuando se prepara mediante dispositivos cuyas indicaciones autorizadas por la FDA incluyen el tratamiento de heridas cutáneas exudativas, como las úlceras diabéticas.

Esto resume la transmisión R10981NCD de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). (NCD 270.3)

La reparación transcatéter de borde a borde (TEER) de la válvula mitral (anteriormente denominada reparación transcatéter de la válvula mitral [TMVR]) se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia mitral (MR). La TEER aproxima las valvas anteriores y posteriores de la válvula mitral al sujetarlas con un dispositivo de clipaje con un enfoque similar a un tratamiento desarrollado en cirugía cardíaca llamado técnica de Alfieri.

A partir del 19 de enero de 2021, Medicare amplió la cobertura de los procedimientos de TEER de la válvula mitral para el tratamiento de la insuficiencia mitral (MR) funcional y mantuvo la cobertura de TEER para el tratamiento de la MR degenerativa mediante la cobertura con evidencia de progreso (CED) y con participación obligatoria en el registro.

Esto resume la transmisión R10985NCD de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). (NCD 20.33)

Vigente con fechas de servicio del 12/1/2020 y posteriores

 

Medicare cubre los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD) si están aprobados por la FDA para la asistencia circulatoria mecánica a corto plazo (p. ej., puente a la recuperación y puente al trasplante de corazón) o a largo plazo (p. ej., terapia de destino) para pacientes con insuficiencia cardíaca que cumplen los siguientes criterios:

  • Tienen insuficiencia cardíaca Clase IV según la New York Heart Association (Asociación de Cardiología de Nueva York, NYHA).
  • Tienen una fracción de eyección ventricular izquierda menor que o igual a 25%.
  • Son dependientes de inotrópicos.

     O BIEN, tienen un índice cardíaco (IC) menor que 2.2 L/min/m2 cuando no reciben inotrópicos, y cumplen los siguientes criterios:

  • Están bajo tratamiento médico óptimo (OMM), según las pautas de práctica de insuficiencia cardíaca actuales, durante al menos 45 de los últimos 60 días, pero no responden.
  • Tienen insuficiencia cardíaca avanzada durante al menos 14 días y dependen de un balón intraaórtico de contrapulsación (IABP) o una asistencia circulatoria mecánica temporal similar durante al menos 7 días.

 

Esto resume la transmisión R10837 (NCD 20.9.1) de los CMS

Revisado el 8/2/2021

Esto afecta los servicios prestados el 1 de enero de 2021 o después.

Estas secciones serán eliminadas de la publicación 100-03 del manual de Determinaciones de cobertura nacionales de Medicare (NCD). Los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid resolvieron que la determinación de cobertura nacional no es apropiada en estos momentos. En ausencia de las NCD, las determinaciones de cobertura se realizarán por los Contratistas Administrativos de Medicare en virtud de la Sección 1862(a)(1)(A) de la Ley de Seguridad Social.

Esto no significa que los servicios no están cubiertos. Seguiremos revisando los servicios que sean razonables y necesarios para su diagnóstico o afección.

Secciones afectadas:

  • Inmunoadsorción extracorpórea (ECI) usando columnas de proteína A (NCD 20.5)
  • Terapia de electrosueño (NCD 30.4)
  • Implantación de dispositivos de reflujo gastrointestinal (NCD 100.9)
  • Abarélix para el tratamiento de cáncer de próstata (NCD 110.19)
  • Espectroscopía por resonancia magnética (NCD 220.2.1)
  • FDG PET para inflamaciones e infecciones (NCD 220.6.16)

Las determinaciones de cobertura se encuadrarán dentro de NCD 220.6 Tomografía por emisión de positrones (PET)

Esto resume la transmisión 10927 de los CMS

Vigente con fechas de servicio del 19 de enero de 2021 y posteriores

Los CMS cubren una prueba de biomarcadores a base de sangre como parte de una prueba de detección de cáncer colorrectal una vez cada 3 años, cuando se realiza en un laboratorio certificado por la Ley de Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA) y un médico tratante la ordena, y cuando se cumplen todos los siguientes requisitos:

El paciente:

  • tiene entre 50 y 85 años;
  • es asintomático (no presenta signos ni síntomas de enfermedad colorrectal, lo que incluye, entre otros, dolor gastrointestinal bajo, sangre en las heces, prueba de sangre oculta en heces con guayacol o prueba inmunoquímica fecal con resultado positivo);
  • tiene un riesgo promedio de desarrollar cáncer colorrectal (sin antecedentes personales de pólipos adenomatosos, cáncer colorrectal o enfermedad inflamatoria intestinal, incluida la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa; sin antecedentes familiares de cánceres colorrectales o pólipos adenomatosos, poliposis adenomatosa familiar o cáncer colorrectal hereditario no polipósico).

La prueba de biomarcadores a base de sangre debe contar con lo siguiente:

  • Autorización de mercado de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) con una indicación para la prueba de detección de cáncer colorrectal.
  • Características comprobadas de rendimiento de la prueba para una prueba de detección a base de sangre con una sensibilidad mayor o igual al 74% y una especificidad mayor o igual al 90% en la detección de cáncer colorrectal, en comparación con el estándar reconocido (aceptado como colonoscopia en este momento), como niveles mínimos, según los estudios fundamentales incluidos en el etiquetado de la FDA.

Esto resume la transmisión 10818 (NCD 210.3) de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados el 7 de agosto de 2019 o después.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron Determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura para el tratamiento. Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

Vigente para reclamaciones con fechas de servicio del 7 de agosto de 2019 y posteriores.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubrirán la terapia autóloga para el cáncer con células T que expresen al menos un receptor de antígeno quimérico (CAR) cuando se la administre en centros de salud inscritos en el programa de estrategias de mitigación y evaluación de riesgos (REMS) de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y cumpla con las condiciones especificadas por la FDA.

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R10454NCD de los CMS

 

Con vigencia para las fechas de servicio a partir del 7 de agosto de 2019, Medicare cubre el tratamiento autólogo para el cáncer con células T que expresan al menos un receptor quimérico de antígeno (CAR) cuando:

  • se administra en centros de atención médica específicos;
  • se inscribe en las Estrategias de Evaluación y Reducción de Riesgos (REMS) de la FDA;
  • se usa para una indicación médicamente aceptada o aprobada por la FDA;
  • y el uso está respaldado en uno o más compendios aprobados por los CMS.

La terapia de células T con receptores quiméricos de antígenos (CAR) no está cubierta cuando el uso es para células T autólogas no aprobadas por la FDA que expresan al menos un CAR y cuando no se cumplen los requisitos enumerados anteriormente.

Esto resume la transmisión 10796 (NCD 110.24) de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados el 21 de enero de 2020 o después.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron Determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura para el tratamiento. Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

  • Los CMS cubrirán la acupuntura para el dolor lumbar crónico (cLBP) para las reclamaciones vigentes con las fechas de servicio del 21 de enero de 2020 o después.

Esta NCD amplía la cobertura para los servicios de acupuntura destinados específicamente al dolor lumbar crónico (cLBP). Medicare determinó que cubrirá hasta 12 consultas de acupuntura para el cLBP en 90 días. Medicare solo cubrirá estos servicios si el cLBP presenta las siguientes características:

  • Dura 12 semanas o más.
  • No es específico, es decir, no posee una causa sistémica identificable (por ejemplo, no está asociado con una enfermedad metastásica, inflamatoria,
  • infecciosa, etc.).
  • No está asociado con una cirugía.
  • No está asociado con un embarazo. 

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R10128NCD de los CMS

Esto afecta los servicios prestados a partir del 16 de marzo de 2018

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) revisaron la evidencia de las pruebas de diagnóstico de laboratorio mediante secuenciación de nueva generación (NGS) en pacientes con cáncer. Determinaron que algunas pruebas podrían mejorar los resultados de salud de los beneficiarios de Medicare con cáncer avanzado. Se cubrirán las pruebas para los beneficiarios que cumplan con lo siguiente:

  • cáncer recurrente, con recaída, refractario o metastásico
  • cáncer en estadios avanzados III o IV si el beneficiario:
    • no se ha realizado una prueba previamente utilizando la misma prueba con secuenciación de nueva generación (NGS) para el mismo diagnóstico primario de cáncer u;
    • obtendrá una repetición de la prueba utilizando la misma prueba con NGS solo cuando el médico tratante provea un nuevo diagnóstico de cáncer primario y habrá un tratamiento adicional para el cáncer (por ejemplo, quimioterapia terapéutica); 

La prueba debe ser ordenada por el médico tratante, debe realizarse en un laboratorio certificado por las Enmiendas de mejora de laboratorios clínicos (CLIA) y debe cumplir con todos los siguientes requisitos:

  • aprobación o autorización de la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) como complemento del diagnóstico in vitro; y,
  • una indicación aprobada o autorizada por la FDA para su uso en el cáncer de ese paciente; y,
  • resultados proporcionados al médico tratante para el control del paciente mediante el uso de una plantilla de informe para especificar las opciones de tratamiento.

Esto resume la transmisión R210NCD de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados a partir del 10 de abril de 2018

Medicare permitirá la cobertura de IRM para los beneficiarios en determinadas afecciones con algunos de los siguientes: marcapasos implantado, desfibrilador cardioversor implantable (DCI), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) o desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (CRT-D).

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R208NCD de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados el 7 de diciembre de 2017 o después.

 

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura del tratamiento proporcionado como parte de estudios especiales (estudios aprobados por Medicare con cobertura con evidencia de progreso/CED).  Estos cambios solo afectan a los miembros que participan en estos estudios especiales.  Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

  • Usted se realizará una cirugía en la columna inferior donde los cirujanos realizan una incisión muy pequeña y la cirugía es guiada con asistencia de imágenes (rayos X) (a menudo llamada "Descompresión discal percutánea con láser"/PLDD)
  • Usted tiene una afección que hace que los espacios abiertos de la columna se estrechen y esto presiona su médula o nervios espinales ("estenosis espinal lumbar"), y los tratamientos no quirúrgicos no le han brindado alivio.
  • Usted cumple con todas las condiciones específicas del estudio aprobado por Medicare.

Estos servicios solo estarán cubiertos por Medicare si se brindan en un estudio clínico aprobado por Medicare conforme a la cobertura con evidencia de progreso (CED).

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R196NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).

Esto afecta a los servicios prestados a partir del 3 de abril de 2017.

Los administradores locales de Medicare decidirán si cubrirán el oxígeno tópico para el tratamiento de heridas crónicas que no sanan.

Esto resume la transmisión R203NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Esto afecta a los servicios prestados el 18 de enero de 2017 o después.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura del tratamiento proporcionado como parte de estudios especiales (estudios aprobados por Medicare con cobertura con evidencia de progreso/CED). Estos cambios solo afectan a los miembros que participan en estos estudios especiales. Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

Medicare cubrirá la colocación de un “marcapasos sin plomo” si usted está inscrito en un estudio clínico aprobado especial. Se coloca un marcapasos de plomo sin necesidad de un dispositivo de bolsillo y la colocación de un electrodo, que son piezas de los sistemas de marcapasos tradicionales. Debe hablar con su médico si cree que reúne los requisitos para participar en un estudio clínico aprobado a fin de recibir este dispositivo.”

Esto resume la transmisión R201NCD de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados el 30 de agosto de 2016 o después.

Recientemente, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron un aviso en respuesta a las preguntas del público sobre las cirugías de reasignación de género. En este aviso, se reafirma que no hay pautas de cobertura nacional de los CMS para este servicio. Su plan local se encarga de tomar las decisiones de cobertura para este tipo de cirugía, según sus beneficios y las pautas de necesidad médica de su plan. Si tiene alguna pregunta sobre su cobertura para este tipo de cirugía, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros llamando al número que figura en su identificación de miembro.

Esto resume la transmisión R194NCD de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados el 8 de febrero de 2016 o después.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura del tratamiento proporcionado como parte de estudios especiales (estudios aprobados por Medicare con cobertura con evidencia de progreso/CED).  Estos cambios solo afectan a los miembros que participan en estos estudios especiales.  Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

  • La cobertura se aprobará para un procedimiento cardíaco especial (cierre del apéndice auricular izquierdo, LAAC) si el dispositivo que se utilizará está aprobado por la FDA.
  • Usted tiene un tipo específico de latido cardíaco irregular (fibrilación auricular no valvular, NVAF).

Usted cumple con todas las condiciones específicas del estudio aprobado por Medicare. Estos servicios solo estarán cubiertos por Medicare si se brindan en un estudio clínico aprobado por Medicare conforme a la cobertura con evidencia de progreso (CED).

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R192NCD de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados el 27 de enero de 2016 o después.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura del tratamiento proporcionado como parte de estudios especiales (estudios aprobados por Medicare con cobertura con evidencia de progreso/CED).  Estos cambios solo afectan a los miembros que participan en estos estudios especiales.  Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

  • Cobertura ampliada para el trasplante de células madre de donante (trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas) para la enfermedad de células falciformes, determinadas enfermedades de las células sanguíneas (mielofibrosis, mieloma múltiple) y otras enfermedades poco frecuentes. En un trasplante de células madre de donante, el médico extrae una parte de las células madre o de la médula ósea del donante sano. Luego, esto se prepara con procedimientos especiales y se lo introduce en el paciente a través de un tubo en la vena (infusión intravenosa). El paciente también recibe quimioterapia de dosis alta (como determinados medicamentos para el cáncer) o radioterapia antes de recibir el trasplante por vía intravenosa.

Esta NCD amplía la cobertura para productos y servicios para donantes de células madre hematopoyéticas. Estos servicios solo estarán cubiertos por Medicare si se brindan en un estudio clínico aprobado por Medicare conforme a la cobertura con evidencia de progreso (CED). Cuando se cubra el trasplante de médula ósea o de células madre de sangre periférica, todos los pasos requeridos estarán incluidos en esta cobertura.  Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R191NCD de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados el 9 de octubre de 2014 o después.

Cologuard es una prueba que se realiza con una muestra de heces para verificar la presencia de cáncer de colon. Usted ya no necesita conseguir la autorización de su plan de salud antes de realizarse esta prueba.

Esto resume la transmisión R183NCD de los CMS

Esto entra en vigencia para los servicios prestados el 25 de mayo de 2017 o después.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) emitieron un NCD para cubrir la SET para beneficiarios con claudicación intermitente (IC) para el tratamiento de la PAD sintomática.

La SET implica el uso de ejercicio de caminar intermitente, que alterna períodos de caminar a claudicación moderada a máxima, con descanso. La SET ha sido recomendada como el tratamiento inicial para pacientes que sufren IC, el síntoma más común experimentado por personas con PAD.

El programa de SET debe:

  • Constar de sesiones de 30 a 60 minutos de duración, que comprenden un programa terapéutico de entrenamiento con ejercicios para PAD en pacientes con claudicación
  • Ser llevado a cabo en un entorno ambulatorio del hospital o en el consultorio de un médico
  • Ser proporcionado por personal auxiliar calificado, necesario para asegurar que los beneficios superen los daños, y que estén capacitados en terapia de ejercicios para PAD
  • Estar bajo la supervisión directa de un médico (como se define en la Sección 1861(r)(1)) de la Ley de Seguridad Social (la Ley), asistente médico o especialista en enfermería/enfermera clínica (como se identifica en la Sección 1861(aa)(5) de la Ley)) que deben estar capacitados en técnicas de soporte vital básicas y avanzadas.

Esto resume la transmisión R206NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).