Quejas, decisiones de cobertura y apelaciones que no son de la Parte D

Quejas

Ejemplos de quejas

Puede presentar una queja si tiene alguno de los problemas que se mencionan a continuación.

Calidad de su atención médica

• ¿Está insatisfecho con la calidad de la atención que ha recibido (lo que incluye atención en el hospital)?

Respeto a su privacidad

• ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información suya que, en su opinión, debe ser confidencial?

Falta de respeto, mal servicio de atención al cliente u otras conductas negativas

• ¿Alguien se ha comportado de manera grosera o irrespetuosa con usted?
• ¿No está satisfecho con el Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health Premier Plan MMAI?
• ¿Siente que lo están alentando a abandonar el plan?

Quejas sobre accesibilidad física

• No puede acceder físicamente a los servicios y centros de salud en el consultorio de un médico o proveedor.

Quejas acerca del acceso a idiomas

• Su médico o proveedor no le ofrece los servicios de un intérprete durante su cita.

Limpieza

• ¿No está satisfecho con la limpieza o el estado del consultorio de un médico, una clínica o un hospital?

Tiempos de espera

• ¿Ha tenido problemas para obtener una cita o ha esperado mucho para obtenerla?
• ¿Ha tenido que esperar durante mucho tiempo (ejemplos: esperar mucho tiempo en el teléfono, en la sala de espera, en la sala de exámenes o para obtener una receta)?
• ¿Ha tenido que esperar durante mucho tiempo a que lo atiendan en Servicios a Miembros u otros miembros del personal de nuestro plan?

Información que recibe de nuestro plan

• ¿Cree que no le hemos entregado una notificación que debíamos darle?
• ¿Considera que la información escrita que le hemos entregado es difícil de comprender?

Plazos de acciones relacionadas con las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones

Puede presentar una queja en estas situaciones:

• Si nos ha solicitado una "respuesta rápida" para una decisión de cobertura o una apelación en un plazo de 72 horas y nosotros dijimos que no daríamos una respuesta rápida.
• Si considera que no estamos cumpliendo con los plazos para una decisión de cobertura estándar o una respuesta para una apelación en un plazo de 14 días.
• Cuando no tomamos una decisión a tiempo, debemos reenviar su caso a una Organización de Revisión Independiente. Si no lo hacemos, puede presentar una queja.
• Los plazos se aplican cuando una decisión de cobertura que tomamos es revisada y la Organización de Revisión Independiente dice que debemos ofrecerle cobertura o reembolsarle el valor de ciertos servicios médicos. Debemos brindar la cobertura aprobada en un plazo de 72 horas desde que recibimos la decisión o enviarle el pago en un plazo de 30 días, si usted ya pagó por el servicio. Si considera que no estamos cumpliendo con esos plazos, puede presentar una queja.

Cómo presentar una queja

Siga este proceso para presentar un reclamo. Si tiene preguntas, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1‑866‑600-2139 (TTY: 711), durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita.

Paso 1: Comuníquese con nosotros
Ya sea por teléfono o por escrito, debe comunicarse con Servicios a Miembros de inmediato. La queja puede presentarse en cualquier momento, a menos que solicite una acción compensatoria, en cuyo caso debe presentarse en un plazo de 60 días desde que tuvo el problema por el cual desea reclamar.

• Comience por llamar a Servicios a Miembros. Le informaremos lo que debe hacer.

24 hours a day, 7 days a week
1‑866‑600-2139 (TTY: 711)

• Si no desea llamar (o si llamó y no quedó conforme), puede enviarnos su queja por escrito:

Aetna Better Health Premier Plan MMAI
PO Box 818070

Cleveland, OH 44181
Fax: 1-855-883-9555

 

Procedimiento de queja formal
Si nos escribe, eso significa que utilizaremos nuestro procedimiento formal para responder a reclamaciones. Así es cómo funciona:

• Ya sea por teléfono o por escrito, debe comunicarse con Servicios a Miembros de inmediato. La queja puede presentarse en cualquier momento, a menos que solicite una acción compensatoria, en cuyo caso debe presentarse en un plazo de 60 días desde que tuvo el problema por el cual desea reclamar.
• Si no podemos resolver su queja por teléfono, le proporcionaremos una respuesta a su queja dentro de los 30 días calendario.
• Si nos ha solicitado que le entreguemos una respuesta rápida para una decisión de cobertura o apelación y nosotros nos hemos negado, puede presentar una queja. Si prolongamos el plazo para revisar una decisión de cobertura o apelación, puede presentar una queja. Estas se consideran quejas rápidas. Si realiza una queja rápida, le brindaremos una respuesta dentro de las 24 horas.
• Si solicita una respuesta escrita, presenta una reclamación por escrito o su queja está relacionada con la calidad de la atención, le responderemos por escrito.

Paso 2: Nuestro plan evalúa su queja y le da una respuesta

• Si es posible, le contestaremos de inmediato. Si nos llama por una queja, probablemente podamos darle una respuesta en esa misma llamada. En el caso de que su estado de salud lo requiera, le brindaremos una respuesta rápida.
• El tiempo máximo que podemos tardar en responder una queja es de 30 días. En caso de que necesitemos más información y la demora redunde en su beneficio o de que usted nos solicite más tiempo, disponemos de un máximo de 14 días más (44 días en total) para responder su queja.
• Si no estamos de acuerdo parcial o totalmente con su queja o no nos consideramos responsables del problema sobre el cual está reclamando, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá las razones para esta decisión.

Quejas acerca de la calidad de la atención
Usted también puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la QIO (Quality Improvement Organization, Organización para el Mejoramiento de la Calidad). Usted puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atención recibida mediante el proceso detallado con anterioridad.

Cuando su queja se trata sobre la calidad de la atención, también tiene otras dos opciones:

• Puede presentar su reclamo directamente ante la Organización para la mejora de la calidad. No es necesario que presente el reclamo ante Aetna Better Health Premier Plan. Si presenta un reclamo ante la Organización para la mejora de la calidad, Aetna Better Health Premier Plan MMAI colaborará con ellos para resolverlo.
• Puede presentar su reclamo sobre la calidad de la atención ante Aetna Better Health Premier Plan MMAI y ante la Organización para la mejora de la calidad.

Livanta es la Organización para la mejora de la calidad de Illinois. Puede comunicarse con Livanta al 1-888-524-9900, o al número gratuito de TTY, 1-888-985-8775 o por escrito:

Livanta

10820 Guilford Rd., Suite 202

Annapolis Junction, MD 20701

Sitio web: www.livantaqio.com

Quejas sobre el acceso para personas incapacitadas o la asistencia con idiomas
Si tiene una queja acerca del acceso para personas incapacitadas o sobre la asistencia con idiomas, puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles en el Departamento de Salud y Servicios Humanos.

Celeste Davis, Regional Manager
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
233 N. Michigan Ave., Suite 240
Chicago, IL 60601
Teléfono: 1-800-368-1019
Fax: 312-886-1807
TDD: 1-800-537-7697

Usted también podría tener derechos en virtud de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades. Puede comunicarse con la Línea de ayuda para personas mayores para obtener asistencia. El número de teléfono es 1-800-252-8966, TTY: 1-888-206-1327.

Quejas para Medicare
Puede enviar su queja a Medicare. El formulario de quejas de Medicare está a su disposición.

Medicare presta atención a sus quejas y usará esta información para mejorar la calidad de su programa.
Si tiene algún otro comentario o preocupación, o si considera que el plan no encuentra una solución a su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.

Consulte la Sección 11 del Capítulo 9 en la Evidencia de cobertura - inglés/español para obtener información sobre reclamos y quejas.

Decisiones sobre la cobertura

¿Qué es una decisión de cobertura?
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos y medicamentos con receta. Tomamos una decisión de cobertura cada vez que decidimos qué cubrimos y cuánto pagamos.

Si usted o su médico no está seguro de si el servicio está cubierto por Medicare o Medicaid, cualquiera de ustedes puede solicitar una decisión de cobertura antes de que el médico preste el servicio.

¿A quién puedo llamar para pedir ayuda para solicitar decisiones de cobertura?

Si necesita ayuda, usted puede consultar a alguna de las siguientes personas:

• You can call us at Member Services at 1-866-600-2139 (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week to ask for a coverage decision or an appeal.
• Puede solicitar una decisión de cobertura o apelación por escrito.
• Llame a la línea directa de beneficios de salud de Illinois para obtener asistencia gratuita. La línea directa de beneficios de salud de Illinois ayuda a las personas inscritas en Medicaid que tienen problemas. El número de teléfono es 1-800-226-0768 (TTY: 1-877-204-1012).
• Llame a la línea de ayuda para personas mayores para obtener ayuda gratuita. La línea de ayuda para personas mayores ayudará a cualquier persona de cualquier edad que esté inscrita en este plan. La línea de ayuda para personas mayores es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan. El número de teléfono es 1-800-252-8966, TTY: 1-888-206-1327.
• Hable con su médico o con otro proveedor. Ellos pueden solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación en su nombre.
• Pídale a un amigo o familiar que actúe en su nombre. Si lo desea, puede designar a otra persona para que lo "represente" en la solicitud de una decisión sobre la cobertura o la presentación de una apelación.
• Si desea que un amigo, familiar o cualquier otra persona sea su representante, llame a Servicios para miembros y solicite el “Formulario de designación de representante”. También puede obtener el Formulario de designación de representante en el sitio en Internet de Medicare. El formulario le dará a la persona autorización para actuar en su nombre. Usted deberá facilitarnos una copia del formulario firmado.
• Usted también tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Puede comunicarse con su propio abogado o solicitar uno a través de la asociación de abogados local o de otro servicio de remisión. Algunos grupos legales le brindarán servicios legales gratuitos si usted reúne los requisitos. Si desea que un abogado lo represente, deberá completar el formulario de designación de representante.
• Sin embargo, no es necesario que contrate a un abogado o tenga un representante para solicitar cualquier tipo de decisión sobre la cobertura o apelar una decisión.

Apelaciones

Cuándo presentar una apelación

Usted tiene derecho a presentar una apelación, también denominada "reconsideración rápida", ante Aetna Better Health Premier Plan MMAI si recibe una notificación por escrito de cualquiera de los siguientes casos:

• Aetna Better Health Premier Plan MMAI rechazó el pago de servicios de diálisis renal que usted recibió mientras se encontraba temporalmente fuera del área de servicios de Aetna Better Health Premier Plan MMAI.
• Aetna Better Health Premier Plan MMAI rechazó el pago de servicios de emergencia, de atención de posestabilización o de servicios de urgencia que usted recibió mientras se encontraba temporalmente fuera del área de servicios de Aetna Better Health Premier Plan MMAI.
• Aetna Better Health Premier Plan MMAI rechazó el pago de otros servicios de salud prestados por un proveedor que usted considera que deberían tener cobertura.
• Aetna Better Health Premier Plan MMAI se rehusó a autorizar, proporcionar o reembolsar el monto por servicios, en su totalidad o en parte, que usted considera que deberían tener cobertura.
• Aetna Better Health Premier Plan MMAI no aprobó, prestó, coordinó ni pagó servicios de atención médica de manera oportuna.

Cómo funciona el proceso de apelaciones
Una vez que reciba un aviso por escrito, puede presentar una apelación dentro de los 60 días a partir de la fecha de la carta de notificación. Usted puede llamar o escribir una carta a Aetna Better Health Premier Plan MMAI para presentar una apelación. Un equipo especial revisará su apelación para determinar si tomamos la decisión correcta.

Le notificaremos por escrito los resultados de su apelación en un plazo no superior a 15 días hábiles a partir de la fecha en la que se recibió su apelación.

Cómo presentar una apelación
Para presentar una apelación, llame al 1‑866‑600-2139 o envíe su apelación por escrito por correo o fax.  Puede completar el formulario de Solicitud de apelación.

Aetna Better Health Premier Plan MMAI
Appeals Department
PO Box 818070
Cleveland, OH 44181

Envíe su apelación por fax a: 1-855-545-5196

Si se necesita más tiempo para compilar los registros médicos de sus médicos, podemos presentar una prórroga de 14 días. Usted también puede solicitar una prórroga si necesita más tiempo para presentar pruebas que apoyen su apelación. Le enviaremos una notificación por escrito si es necesaria una prórroga.

Apelaciones aceleradas
Puede presentar una solicitud de apelación acelerada, también denominada "redeterminación", si considera que solicitar una apelación mediante el proceso de apelaciones estándar podría poner en peligro su vida o salud. Si Aetna Better Health Premier Plan MMAI decide que el plazo del proceso estándar podría poner en grave riesgo su vida, su salud o su capacidad para recuperar la función máxima, se acelerará la revisión de su apelación. 

1. Usted, su representante designado o su médico pueden solicitar una apelación acelerada. Una solicitud acelerada puede presentarse de manera verbal o por escrito ante Aetna Better Health Premier Plan MMAI. Es posible que su médico deba proporcionar una declaración de respaldo de forma oral o por escrito para solicitar una apelación acelerada.
2. Aetna Better Health Premier Plan MMAI debe proporcionar una apelación acelerada si determina que aplicar el plazo estándar para tomar una determinación podría poner en grave riesgo su vida o su salud, o su capacidad para recuperar la función máxima.
3. Una solicitud presentada o respaldada por su médico será atendida de manera expeditiva si este nos indica que la aplicación del plazo estándar para tomar una determinación podría poner en grave peligro su vida, su salud o la posibilidad de recuperar una función máxima.

Niveles y plazos de las apelaciones

Existen cinco niveles en el proceso de apelaciones de Aetna Better Health Premier Plan MMAI para servicios y pagos denegados.

Nivel de apelación		Revisión estándar	Revisión expeditiva (rápida)
1	Reconsideración de Aetna Better Health Premier Plan MMAI	Al recibir la apelación, Aetna Better Health Premier Plan MMAI le enviará una carta para confirmar el motivo de la apelación. La reconsideración será evaluada por un especialista en apelaciones, con un experto médico si fuera necesario.   Aetna Better Health Premier Plan MMAI le notificará en menos de 15 días hábiles (más 14 días calendario si se presenta una extensión).	Solo está disponible para reconsideraciones de servicios aún no recibidos. Está sujeta a criterios de revisión acelerada. Aetna Better Health Premier Plan MMAI le notificará si la apelación no cumple con los criterios de revisión acelerada.   Aetna Better Health Premier Plan MMAI le notificará sobre la decisión de reconsideración tan pronto como su afección lo requiera, pero antes de las 24 horas a partir de la recepción de toda la información de la apelación.
2	Reconsideración a cargo de una Entidad de Revisión Independiente (IRE).	Si Aetna Better Health Premier Plan MMAI está de acuerdo con la denegación original, en su totalidad o en parte, el archivo se reenvía automáticamente para su reconsideración a la IRE para los artículos/servicios que están cubiertos de manera estándar por Medicare.   La IRE revisará la apelación y le enviará una notificación de su decisión en un plazo de 30 días a partir del día en que la reciba la IRE.	Si Aetna Better Health Premier Plan MMAI está de acuerdo con la denegación original, en su totalidad o en parte, el archivo se reenvía automáticamente para su reconsideración a la IRE dentro de las 24 horas para los artículos/servicios que están cubiertos de manera estándar por Medicare. La IRE revisará su apelación y le notificará su decisión dentro de las 24 horas posteriores a la recepción del archivo de apelación de Aetna Better Health Premier Plan MMAI.
	Reconsideración por parte de la Organización de Revisión Independiente Externa de Medicaid	Si Aetna Better Health Premier Plan MMAI está de acuerdo con la denegación original, en su totalidad o en parte, usted puede solicitar una revisión externa independiente de Medicaid para los artículos/servicios que están cubiertos de manera estándar por Medicaid. Debe solicitarse dentro de los 30 días calendario a partir de la apelación de Nivel 1.    La Organización de Revisión Externa Independiente de Medicaid revisará la apelación y notificará su decisión en un plazo de 45 días a partir del día en el que recibió su solicitud.	Si Aetna Better Health Premier Plan MMAI está de acuerdo con la denegación original, en su totalidad o en parte, usted puede solicitar una revisión externa independiente de Medicaid para los artículos/servicios que están cubiertos de manera estándar por Medicaid. Debe solicitarse dentro de los 30 días calendario a partir de la apelación de Nivel 1.  La Organización de Revisión Externa Independiente de Medicaid revisará la apelación y notificará su decisión en un plazo de 72 días a partir del día en el que recibió su solicitud.
	Reconsideración por parte de la Oficina de Audiencias Administrativas del Departamento de Cuidado de Salud y Servicios Familiares (HFS) de Illinois   También denominada audiencia imparcial estatal.	Si Aetna Better Health Premier Plan MMAI está de acuerdo con la denegación original, en su totalidad o en parte, usted puede solicitar una audiencia imparcial estatal del HFS a través de la Oficina de Audiencias Administrativas del HFS.    Para elementos/servicios que comúnmente cubren tanto Medicaid como Medicare, debe solicitarse en un plazo de 30 días a partir de la Apelación de Nivel 1.   Para elementos/servicios que comúnmente cubren tanto Medicaid como Medicare, debe solicitarse en un plazo de 30 días a partir de la Reconsideración de nivel 2 por parte de la Entidad de Revisión Independiente (IRE).   La Oficina de Audiencias Administrativas del HFS revisará la apelación y notificará su decisión en un plazo de 90 días a partir de la fecha de su solicitud de apelación de Nivel 1.	Si Aetna Better Health Premier Plan MMAI está de acuerdo con la denegación original, en su totalidad o en parte, usted puede solicitar una audiencia imparcial estatal del HFS a través de la Oficina de Audiencias Administrativas del HFS.  Para elementos/servicios que comúnmente cubren tanto Medicaid como Medicare, debe solicitarse en un plazo de 30 días a partir de la Apelación de Nivel 1. Para elementos/servicios que comúnmente cubren tanto Medicaid como Medicare, debe solicitarse en un plazo de 30 días a partir de la Reconsideración de nivel 2 por parte de la Entidad de Revisión Independiente (IRE).   La Oficina de Audiencias Administrativas del HFS revisará la apelación y notificará su decisión en un plazo de 3 días hábiles a partir del día en el que recibió la solicitud.
3	Juez de Derecho Administrativo (ALJ).	Si la decisión de la IRE es desfavorable y la cantidad en disputa alcanza el umbral correspondiente, usted puede solicitar una audiencia con el juez de de derecho administrativo. Debe seguir las instrucciones de la notificación de la IRE.	Igual que una apelación estándar.
4	Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC).	Si la decisión del juez administrativo es desfavorable, usted puede apelar ante el MAC, que se encuentra dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos. El MAC revisa las decisiones del juez administrativo.	Igual que una apelación estándar.
5	Revisión judicial	Si usted no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Esto dependerá de su situación incluido si el monto en disputa alcanza el umbral correspondiente. En caso de que el revisor rechace su apelación, en la notificación que reciba, se le indicará si las reglas le permiten avanzar a otro nivel de apelación. Si las reglas le permiten continuar, en la notificación escrita también se le indicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer en adelante si decide continuar con su apelación.	Igual que una apelación estándar.

 

Su médico u otro proveedor puede realizar una solicitud por usted. Su médico u otro proveedor puede solicitar una decisión de cobertura en su nombre. Para presentar una apelación, deberá designar a su médico u otro proveedor como su representante. Si su representante tiene poder legal duradero o documentos de tutela, no es necesario el formulario de designación de representante.

Para obtener información sobre las Determinaciones de cobertura y Apelaciones, consulte la Evidencia de cobertura.