Derechos de los miembros del plan Premier | Aetna Better Health of Illinois

We must provide information in a way that works for you (in languages other than English and in other formats including Braille, large print, and other alternate formats, etc.)

Debemos suministrar información en un formato que sea adecuado para usted (en otros idiomas distintos del inglés, en braille, en letra grande u otros formatos alternativos, etc).

Para que le brindemos información de un modo adecuado para usted, comuníquese con Servicios a Miembros.

Nuestro plan cuenta con personal y servicio gratuito de intérpretes para responder las preguntas de los miembros que no hablan inglés. También podemos brindarle información en braille, en letra grande o en otros formatos alternativos, en caso de que los necesite. Si reúne los requisitos para Medicare porque tiene una discapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan de la manera más accesible y adecuada para usted.

Si tiene dificultad para obtener información sobre nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y coménteles que desea presentar un reclamo. Las personas con problemas de audición deben llamar a TTY. 1-877-486-2048

Debemos cumplir con las leyes que lo protegen de la discriminación y del trato injusto. No discriminamos por motivo de raza, origen étnico, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamos, antecedentes médicos, información genética, constancia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio de una persona.

Si desea más información o tiene preocupaciones sobre la discriminación o trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina local de Derechos Civiles.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención, llame a Servicios a Miembros. Si tiene una queja, como un problema con el acceso en sillas de ruedas, Servicios a Miembros lo puede ayudar.

Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) que pertenezca a la red del plan para que le brinde y organice sus servicios cubiertos. Llame a Servicios a Miembros para averiguar qué médicos aceptan nuevos pacientes. También tiene derecho a consultar a un especialista de salud de la mujer (como un ginecólogo) sin una remisión.

Como miembro del plan, usted tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos de parte de la red de proveedores del plan dentro de un período razonable. Esto incluye el derecho a recibir servicios de manera oportuna de parte de especialistas cuando necesita la atención. También tiene derecho a obtener el abastecimiento o reabastecimiento de sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin largas demoras.

La legislación federal y estatal protege la privacidad de sus registros médicos y de la información personal de salud. Protegemos su información personal de salud según lo establecen estas leyes.

Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos dio cuando se inscribió en este plan así como también sus registros médicos y otra información médica y de salud.
Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de información y el control de cómo se utiliza su información de salud. Le proporcionaremos un aviso por escrito que se denomina “Aviso sobre prácticas de privacidad”, en el que se le informa sobre estos derechos y se le explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?

Nos aseguramos de que las personas no autorizadas no vean ni tengan acceso a sus registros.
En la mayoría de los casos, si le proveemos su información de salud a alguien que no le brinda atención ni paga por ella, tenemos la obligación de obtener primero su autorización por escrito. Usted o cualquier persona a la que le haya otorgado un poder legal para tomar decisiones por usted puede proporcionar dicha autorización.
Existen algunas situaciones en las cuales no tenemos la obligación de obtener primero su autorización por escrito. Estas excepciones se permiten o se exigen por ley.

Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias gubernamentales que controlan la calidad de la atención.

Debido a que es miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos exige entregar a Medicare su información de salud, incluida la información acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D. Si Medicare entrega su información para investigación u otros usos, lo hará de acuerdo con los estatutos y reglamentaciones federales.

Tiene derecho a tener acceso a sus registros médicos que se encuentran en el plan y a obtener una copia. Estamos autorizados a cobrarle una tarifa por las copias. Además tiene derecho a solicitarnos que agreguemos o corrijamos información en sus registros médicos. Si nos lo pide, consideraremos su solicitud con su proveedor de atención de salud y decidiremos si dichos cambios se deben realizar.

Usted tiene derecho a saber cómo se ha revelado su información de salud a otros con cualquier fin que no sea de rutina.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información personal de salud, llame a Servicios a Miembros.

Como miembro de Aetna Better Health® Premier Plan MMAI, usted tiene derecho a que le proporcionemos los distintos tipos de información de una manera que sea conveniente para usted. Esto incluye recibir información en idiomas diferentes del inglés y en tamaño de letra grande o en otros formatos alternativos.

Si desea obtener cualquiera de los siguientes tipos de información, comuníquese con Servicios a Miembros:

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones relacionadas con su atención de salud. También tiene derecho a recibir información completa de parte de sus médicos y otros proveedores de atención de salud cuando obtenga dicha atención. Sus proveedores deben explicarle su enfermedad y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda comprender.

Además, tiene derecho a participar activamente en las decisiones relacionadas con su atención de salud. Para ayudarlo a tomar decisiones junto con sus médicos acerca de qué tratamiento es el más adecuado para usted, sus derechos incluyen lo siguiente:

Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a recibir toda la información relacionada con las opciones de tratamiento recomendables para su enfermedad, independientemente de su costo o de la cobertura que le brinda el plan. Esto también incluye información relacionada con los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicinas y a utilizar los medicamentos de manera segura.
Conocer los riesgos. Tiene derecho a recibir información relacionada con los riesgos que implica su atención. Deben informarle con anticipación si cualquier atención o tratamiento médico propuesto es parte de un experimento de investigación. Usted siempre puede elegir si quiere rechazar cualquier tratamiento experimental.
El derecho a decir “no”. Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a abandonar el hospital u otro centro médico, incluso si el médico le aconseja que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Por supuesto que si rechaza el tratamiento o deja de tomar los medicamentos, usted acepta la responsabilidad total de lo que le pueda suceder a su organismo como resultado de tal acción.
Recibir una explicación si rechazan la cobertura para la atención. Tiene derecho a recibir una explicación de parte del plan si un proveedor ha rechazado la atención que usted cree que debe recibir. Para hacerlo, usted deberá solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura. La Evidencia de cobertura explica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.

Instrucciones sobre su atención

A veces, las personas no pueden tomar decisiones relacionadas con la atención de salud por sí solas debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a expresar lo que desea que suceda si se encuentra en una de estas situaciones. Esto significa que, si usted quiere, puede hacer lo siguiente:

Llenar un formulario escrito para otorgarle a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas en su nombre si en algún momento no está en condiciones de hacerlo por su propia cuenta.
Otorgarle a sus médicos instrucciones por escrito acerca de cómo deben manejar su atención médica si usted no está en condiciones de tomar sus propias decisiones.

Los documentos legales que puede utilizar para dar indicaciones por adelantado en estas situaciones se denominan “instrucciones anticipadas”. Existen diferentes tipos de directivas anticipadas con distintas denominaciones. Los documentos denominados "testamento vital" y "poder legal para atención de la salud" son algunos ejemplos de estas instrucciones anticipadas.

Si quiere utilizar una “instrucción anticipada” para dejar sus órdenes, lo que debe hacer es:
Si usted sabe con anticipación que será hospitalizado, y ha firmado una instrucción anticipada, lleve al hospital una copia con usted.
Obtenga el formulario. Si desea dar una instrucción anticipada, puede solicitar un formulario a su abogado, a un trabajador social o en ciertas tiendas de suministros para oficina. Algunas veces puede obtener formularios de instrucciones anticipadas en organizaciones que brindan información sobre Medicare. También puede comunicarse con Servicios a Miembros para solicitar estos formularios.
Complételo y fírmelo. Independientemente de dónde obtenga el formulario, tenga en cuenta que es un documento legal. Debería considerar contar con la asistencia de un abogado para que lo ayude a prepararlo.
Entregue copias a las personas que correspondan. Debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que nombra en el documento como responsable de tomar decisiones en su nombre si usted no puede hacerlo. También puede entregar una copia a amigos o a miembros de su familia. Asegúrese de guardar una copia en su domicilio.
Si ha sido admitido en un hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas y si lo tiene con usted.
Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, en el hospital hay formularios disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.

Recuerde que es su decisión completar un formulario de instrucciones anticipadas (incluso si quiere firmar uno cuando esté en el hospital). Según lo establece la ley, nadie puede negarle atención ni discriminarlo por haber firmado o no una instrucción anticipada.

¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?
Si ha firmado una instrucción anticipada y cree que un médico u hospital no ha seguido las instrucciones, puede presentar una queja ante la línea directa de quejas del estado al 1-800-252-8903. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-447-6404.

La cancelación de la inscripción significa que usted ya no es miembro de Aetna Better Health® Premier Plan MMAI. No ser más miembro significa que no puede recibir nuestros servicios.

Las siguientes son las únicas dos agencias que pueden inscribirlo o cancelarle la inscripción.

Departmento de atención salud y servicios familiares (HFS)
Agencia de inscripción de miembro de Illinois (ICEB)

Si tiene preguntas, comuníquese con la ICEB al 1‑877‑912‑8880. Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑866‑565‑8576.

Cancelación de la inscripción por un motivo justificado
En determinadas circunstancias, Aetna Better Health Premier Plan puede solicitarle al HFS que cancele su inscripción en nuestro plan de salud. Esto se denomina "cancelación de la inscripción por un motivo justificado". Aetna Better Health Premier Plan MMAI puede solicitar que se cancele su inscripción por un motivo justificado debido a las siguientes razones.

Usted hace mal uso de la tarjeta de miembro. En tales casos, informaremos dicha situación a la oficina del inspector general (OIG).
Su comportamiento es perturbador, rebelde, abusivo o poco colaborador hasta el punto en que mantenerlo en nuestro plan de salud afecta seriamente nuestra capacidad para brindarles servicios a usted o a otros miembros.

Una solicitud de cancelación de inscripción involuntaria debido al comportamiento de un miembro debe incluir prueba de que Aetna Better Health Premier Plan MMAI hizo lo siguiente.

El miembro recibió al menos una advertencia verbal y una por escrito, donde se indicaban las consecuencias de sus acciones o comportamiento.
Se intentó educar al miembro en relación con sus derechos y responsabilidades.
Se le ofreció al miembro recibir los servicios de manejo de casos, que lo ayudarían a modificar dichos comportamientos.
Se determinó que el comportamiento del miembro no está relacionado con su salud física o de comportamiento.

Aetna Better Health Premier Plan MMAI no cancela su inscripción porque su salud empeora, su salud cambia o porque usted usa servicios cubiertos.

No le daremos de baja por tener la capacidad mental disminuida ni por comportamiento problemático o negativo que sea consecuencia de sus necesidades especiales (excepto en el caso de que mantenerlo en nuestro plan de salud afecte gravemente la capacidad del Plan Premier de Aetna Better Health de brindar servicios a usted o a otros miembros). Tampoco le daremos de baja porque usted haga uso de su derecho a apelar o a presentar una reclamación.

Tenga en cuenta que se cancelará su inscripción en Aetna Better Health Premier Plan MMAI si se muda fuera del área de servicio. Aetna Better Health Premier Plan MMAI cubre a los miembros solo en los siguientes condados:

Cook
DuPage
Kane
Will

* A partir del 7/1/2021, nuestra área de servicio se expandirá e incluirá a los siguientes condados de Illinois:

Condados de la Región 1, noroeste: Boone, Bureau, Carroll, DeKalb, Fulton, Henderson, Henry, Jo Daviess, Knox, LaSalle, Lee, Marshall, Mercer, Ogle, Peoria, Putnam, Rock Island, Stark, Stephenson, Tazewell, Warren, Whiteside, Winnebago, Woodford

Condados de la Región 2, central: Adams, Brown, Calhoun, Cass, Champaign, Christian, Clark, Coles, Cumberland, DeWitt, Douglas, Edgar, Ford, Greene, Hancock, Iroquois, Jersey, Livingston, Logan, Macon, Macoupin, Mason, McDonough, McLean, Menard, Montgomery, Morgan, Moultrie, Piatt, Pike, Sangamon, Schuyler, Scott, Shelby, Vermilion

Condados de la Región 3, sur: Alexander, Bond, Clay, Clinton, Crawford, Edwards, Effingham, Fayette, Franklin, Gallatin, Hamilton, Hardin, Jackson, Jasper, Jefferson, Johnson, Lawrence, Madison, Marion, Massac, Monroe, Perry, Pope, Pulaski, Randolph, Richland, Saline, St. Clair, Union, Wabash, Washington, Wayne, White, Williamson

Condado de la Región 4: Cook

Condados de la Región 5, suburbios: DuPage, Grundy, Kane, Kankakee, Kendall, Lake, McHenry, Will

Cancelación voluntaria de la inscripción
Los miembros pueden abandonar el plan de salud mediante una solicitud verbal o por escrito al HFS o a Aetna Better Health Premier Plan MMAI. Los miembros pueden abandonar el plan de salud por cualquiera de los siguientes motivos:

El miembro se muda fuera del área de cobertura.
El miembro considera que Aetna Better Health Premier Plan MMAI no cubre los servicios que busca debido a un conflicto moral o religioso.
El miembro necesita que los servicios se realicen en el mismo momento, pero no todos los servicios están cubiertos. El médico del miembro u otro médico considera que no recibir los servicios en el mismo momento pondría en riesgo las necesidades de atención de salud del miembro.
Atención de baja calidad.
Falta de acceso a servicios cubiertos según el contrato.
Es limitada la cantidad de médicos que saben cómo lidiar con las necesidades de atención de salud del miembro.

Si tiene algún problema o inquietud sobre la atención o los servicios cubiertos, en el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura de Aetna Better Health® Premier Plan MMAI (Página de materiales para miembros) se le indica lo que puede hacer. Se le proporcionan los detalles sobre cómo tratar todo tipo de problemas y quejas.

Como se explica en el capítulo 9, el seguimiento que usted pueda realizar de un problema o una inquietud dependerá de la situación. Es probable que deba solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura, que presente una apelación para que modifiquemos una decisión de cobertura o que presente una queja. Cualquiera sea la medida que tome (solicitar una decisión de cobertura, apelar o presentar una queja), debemos tratarlo de manera justa.

Usted tiene derecho a obtener un resumen de información acerca de las apelaciones y quejas que otros miembros nos han presentado con anterioridad. Para obtener esta información, llame a Servicios a Miembros.

¿Qué puede hacer si cree que está recibiendo un trato injusto o que sus derechos no están siendo respetados?

Si se trata de un caso de discriminación, comuníquese con la Oficina de Derechos Civiles. Si cree que lo trataron de manera injusta o que no se respetaron sus derechos por motivo de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales al 1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697) o a la oficina local de derechos civiles.

¿Se trata de otras cuestiones?

Si cree que no recibió un trato justo o que no se respetaron sus derechos y que no se trata de una cuestión de discriminación, puede obtener ayuda para solucionar el problema:

You can call Member Services at 1-866-600-2139 (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week.
O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

También puede imprimir o descargar una lista de sus responsabilidades como miembro. Consulte la Sección 1 del Capítulo 8 de la Evidencia de cobertura (Página de materiales para miembros).

Familiarícese con los servicios cubiertos y con las reglas que debe seguir para obtenerlos.

En la Evidencia de cobertura (Página de materiales para miembros), aprenderá lo que está cubierto y las normas que debe cumplir para obtener estos servicios cubiertos.

En los capítulos 3 y 4 se brindan detalles sobre los servicios médicos, inclusive sobre qué está cubierto, qué no está cubierto, las normas para seguir y qué paga usted.
En los capítulos 5 y 6, se brindan detalles acerca de la cobertura para medicamentos con receta de la Parte D.

Si tiene otra cobertura de seguro de salud o cobertura para medicamentos con receta además de nuestro plan, debe informarnos.

Para hacerlo, llame a Servicios a Miembros. Tenemos la obligación de seguir las reglas dispuestas por Medicare y Medicaid para asegurarnos de que usted está usando toda su cobertura en combinación cuando recibe servicios de nuestro plan.

Esto se denomina "coordinación de beneficios", porque involucra la coordinación de los beneficios de salud y de medicamentos que recibe de nuestro plan y otros beneficios de salud y de medicamentos que usted tenga a su disposición. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios.

Informe a su médico y a otros proveedores de atención de salud que está inscrito en nuestro plan. Presente su tarjeta de membrecía del plan, junto con su tarjeta de Medicaid cuando obtiene atención médica o medicamentos con receta de la Parte D.

Colabore con sus médicos y otros proveedores para que puedan ayudarlo. Bríndeles información, hágales preguntas y siga las instrucciones relacionadas con su atención.

Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de salud a brindarle la mejor atención, aprenda lo más que pueda sobre sus problemas de salud y proporcióneles la información que necesiten. Siga los planes y las instrucciones de tratamiento que acordó con sus médicos.
Asegúrese de que su médico sepa todos los medicamentos que toma, incluidos los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los suplementos.
Si tiene alguna duda, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros proveedores de atención de salud deben explicarle las cosas de una manera que usted pueda comprender. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta, vuelva a preguntar.

Si planifica mudarse, es importante que nos lo comunique de inmediato. Llame a Servicios a Miembros.

Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede continuar siendo miembro de nuestro plan. Podemos ayudarle a averiguar si se muda fuera de nuestra área de servicio. Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva área.
Si se muda dentro de nuestra área de servicios, de todas formas debe informárnoslo para que podamos mantener actualizado el registro de su membresía y sepamos cómo comunicarnos con usted.

Apreciamos cualquier sugerencia que pueda aportarnos para mejorar nuestro plan. Informe los cambios, como los relacionados con su dirección, número de teléfono o bienes y cualquier otro que pueda afectar su elegibilidad, al administrador de casos o a la persona que lo entrevistó para determinar su elegibilidad en la oficina donde solicitó los beneficios de Medicaid. Para obtener más información, visite http://www.hfs.illinois.gov/medical/apply.html.

Conozca el nombre del PCP que se le asignó y de su administrador de casos.
Siga las instrucciones acordadas entre usted y su PCP, incluidas las de las enfermeras y otros profesionales de la atención de salud. También debe preguntar sobre las consecuencias si no sigue dichas instrucciones.
Pague su parte del costo o los gastos de habitación y comida al principio de cada mes.
Programe las citas durante las horas laborables cuando sea posible, en lugar de recurrir a la atención de urgencia o de emergencia.
Asista a las citas con su médico y sea puntual. Llame al consultorio del médico con anticipación si no puede asistir.

Sea considerado

Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que usted se comporte de tal manera que facilite el buen funcionamiento del consultorio del médico, del hospital y de los otros consultorios.

Derechos y responsabilidades

Conozca cuáles son sus derechos y responsabilidades

Instrucciones sobre su atención

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